La proteinosi alveolare polmonare (PAP) è una malattia polmonare caratterizzata da un accumulo anormale intra-alveolare di materiale lipoproteinaceo derivato dal surfattante.
Sull’imaging, la PAP è classicamente associata al modello di pavimentazione folle del polmone alla TAC, anche se è una causa rara di questo reperto non specifico.
Epidemiologia
La proteinosi alveolare polmonare è rara e di solito si presenta in adulti giovani e di mezza età (20-50 anni di età) 6,7. Il fumo è fortemente associato alla condizione, e nei fumatori, c’è una riconosciuta predilezione maschile (M:F di ~ 2:1) 6, che è assente nei pazienti non fumatori 4.
Quando la malattia si presenta prima dell’età di 1 anno, c’è un’associazione con l’alinfoplasia timica 6.
Presentazione clinica
La presentazione clinica è di solito con sintomi respiratori aspecifici come la dispnea o una tosse minimamente produttiva. Circa un terzo dei pazienti può essere asintomatico. Nei bambini, la presentazione è spesso meno chiaramente di natura respiratoria, con diarrea, vomito, mancata crescita e anche cianosi essendo più comune 6. I sintomi possono anche essere dovuti a infezioni opportunistiche aggiunte (vedi sotto). I segni includono crepitii all’auscultazione, clubbing o cianosi.
Patologia
La comprensione della PAP si è evoluta considerevolmente nel tempo.
La PAP era originariamente definita dai risultati istopatologici di materiale lipoproteinaceo amorfo colorato con acido periodico-Schiff (PAS) (+) che riempiva gli alveoli, con un’architettura polmonare di fondo relativamente normale 11. Dopo la scoperta che il materiale PAS(+) rappresenta detriti derivati dal surfattante polmonare, è diventato chiaro che PAP rappresenta un disturbo del turnover del surfattante 12.
Più recentemente, sono stati chiariti molteplici fattori causali per PAP. I macrofagi alveolari, la chiave dell’omeostasi del surfattante, sono regolati dal fattore stimolante i granulociti-macrofagi (GM-CSF). L’autoimmunità acquisita al GM-CSF è ora ritenuta la causa più comune di PAP negli adulti 4,12. Malattie polmonari concomitanti che causano un’alterazione della funzione dei macrofagi alveolari possono anche portare a una forma secondaria di PAP. Molto più raramente, mutazioni genetiche che fenotipicamente produrre anormale surfattante o GM-CSF causare una grave forma congenita di PAP 12.
Quindi, la PAP può essere divisa in tre grandi categorie:
- autoimmune: precedentemente definita idiopatica o primaria, nel 90% dei casi
- anche definita adulta o acquisita
- anticorpi IgG al GM-CSF
- secondaria: 5-10% si presenta in individui con altre malattie precipitanti
- malignità ematologiche
- più comunemente in quelle di origine mieloide 13
- più frequente nei pazienti con CML che in
- più comunemente in quelle di origine mieloide 13
- malattia polmonare inalatoria
- silice (nota come silicoproteinosi)
- ossido di titanio
- immunodeficienza/immunosoppressione (es.HIV/AIDS e dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche 13) con infezione coesistente, ad es. nocardiosi, aspergillosi, PCP
- malignità ematologiche
- congenita: 2%
- si presenta nel periodo neonatale in bambini a termine
- prognosi infausta se non trattata (trapianto di polmone)
- può essere un’entità distinta nota anche come polmonite cronica dell’infanzia
- dovuta ad una mutazione nei geni che codificano SP-B, SP-C, o il recettore GM-CSF 8,9
Anche se l’imaging, il lavaggio bronchiale e l’esame dell’espettorato possono suggerire fortemente la diagnosi, la biopsia polmonare è talvolta necessaria 4,6.
Marcatori
- elevati di infiammazione acuta, per esempio lattato deidrogenasi (LDH) 4
- (+) BAL o anticorpi sierici anti-GM-CSF 12
Caratteristiche radiografiche
Come regola generale, le caratteristiche radiografiche sono spesso molto più gravi di quanto la presentazione clinica farebbe pensare 6.
Radiografia piana
I risultati della radiografia del torace sono inconcludenti 2. I risultati possono essere variabili, incluso 4,6:
- opacità polmonari a batwing:
- Opacità polmonari simmetriche centrali bilaterali con relativa risparmiatura dell’angolo apicale e costofrenico
- che ricordano l’edema polmonare
- apparenza più comune negli adulti
- diffuse piccole opacità polmonari diffuse
- che ricordano un modello miliario
- più comune nei bambini
- esteso consolidamento diffuso
- opacità reticulonodulare
dei versamenti pleurici, cardiomegalia e linfoadenopatia non sono di solito caratteristiche della PAP non complicata.
CT
Due caratteristiche principali caratterizzano l’aspetto della proteinosi alveolare polmonare sulla HRCT:
- liscio ispessimento delle linee settali interlobulari e intralobulari, e
- opacità di vetro smerigliato
La combinazione di queste due caratteristiche è definita un modello di pavimentazione pazzo, che sebbene altamente caratteristico, non è patognomonico. Inoltre, il consolidamento polmonare può essere evidente.
Le alterazioni polmonari sono sia a macchie che a distribuzione geografica e possono avere una predilezione per il lobo inferiore 2.
L’opacità di vetro tipicamente si risolve dopo il lavaggio broncoalveolare terapeutico, sebbene l’ispessimento del setto possa persistere 10.
I reperti di fibrosi polmonare non sono tipici della PAP 2 degli adulti, anche se sono più comuni nella malattia neonatale 12.
Trattamento e prognosi
Il trattamento standard include il lavaggio broncoalveolare terapeutico di tutto il polmone per rimuovere il materiale alveolare, anche se il suo ruolo nei bambini è meno certo 6. La supplementazione di GM-CSF è stata utilizzata con efficacia variabile 12.
La prognosi è variabile, da un miglioramento (con il trattamento) a un decorso cronico e terminale. Una mortalità a 2 anni del 30% è stata riportata negli adulti prima dell’uso di routine del lavaggio broncoalveolare 6. La mortalità a 5 anni è stata ridotta a circa il 5% 4. Nei bambini, questa cifra è molto più alta a causa della ridotta efficacia del lavaggio broncoalveolare 6.
Il doppio trapianto di polmone è stato utilizzato nel trattamento della PAP, anche se la malattia può recidivare 4.
Complicazioni
- infezione sovrapposta: specialmente con Nocardia asteroides sp. 1, anche se ce ne sono molti altri
- Aspergillus spp
- Candida spp
- Cryptococcus neoformans
- cytomegalovirus (CMV)
- Histoplasma capsulatum
- Mycobacterium (tubercolosi e nontubercolosi)
- Pneumocystis spp
- Streptococcus pneumoniae
- fibrosi polmonare (si verifica nel ≈30%)
Diagnosi differenziale
Le considerazioni differenziali di imaging per modelli specifici includono:
- modello di pavimentazione pazza
- opacità di vetro
- opacità ausiliarie
- opacità polmonari a pipistrello
- edema polmonare: versamenti pleurici e cardiomegalia solitamente assenti nella PAP
