Lesioni non comuni: arrivare alla radice delle lacerazioni meniscali

Nel primo di un articolo in due parti, Chris Mallac esamina l’anatomia e la biomeccanica della radice del menisco, come possono verificarsi le lesioni e i criteri di imaging necessari per diagnosticare uno strappo “radice”.

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Le lesioni al menisco sono una lesione comune negli atleti coinvolti in sport che richiedono la flessione del ginocchio con compressione assiale e rotazione. Molti sport si adattano a questo profilo; alcuni esempi sono i codici del calcio, molti degli sport di combattimento, hockey, netball, basket e tennis. Queste lesioni vanno da strappi molto semplici e piccoli che possono essere gestiti non chirurgicamente, a strappi più gravi più grandi che possono frammentarsi e spostarsi, creando sensazioni di bloccaggio e cattura all’interno del ginocchio – o grandi lesioni del menisco in associazione con lesioni del legamento crociato che di solito richiedono un intervento chirurgico.

Una forma di lesione del menisco che può avere conseguenze significative per la biomeccanica naturale del ginocchio e la degenerazione ad insorgenza precoce sono strappi della radice meniscale. Le inserzioni delle radici meniscali sono un fattore importante per mantenere la corretta cinematica del ginocchio e per evitare cambiamenti degenerativi del ginocchio. Le lesioni alle radici meniscali possono portare all’estrusione meniscale, una diminuzione della superficie di contatto del ginocchio, un aumento dello stress sulla cartilagine ialina articolare e infine la degenerazione articolare con la conseguenza dell’osteoartrite.

Anatomia e biomeccanica

I menischi fibrocartilaginei mediali e laterali di forma semilunare hanno una superficie superiore concava che si adatta alla forma dei grandi condili femorali convessi (1-3), e una superficie tibiale inferiore piatta che si articola con il piatto tibiale. I menischi sono divisi in tre segmenti distinti(2-4):

1. Corno anteriore/radice con semplici inserzioni planari nel piatto tibiale;
2. Corpo;
3. Corno posteriore/radice con complesse inserzioni tridimensionali nel piatto tibiale.

Le radici agiscono come “ancore” per il menisco sulla tibia. Attraverso le “radici”, il menisco è progettato per convertire i carichi assiali di compressione in “hoop stress” durante l’estensione del ginocchio e la flessione profonda. Questo è facilitato dalla rete intrecciata di fibre di collagene, proteogylcans e glicoproteine che compongono la struttura macroscopica della fibrocartilagine dei menischi (5).

I menischi trasmettono i carichi dal femore alla tibia attraverso l’allungamento dei fasci di collagene circonferenziali in direzione radiale. Questo crea un effetto di “estrusione” del menisco verso l’esterno dell’articolazione (3,4,6). La distribuzione delle sollecitazioni a cerchio da parte delle fibre circonferenziali aiuta a trasmettere carichi assiali relativamente uniformi attraverso le superfici articolari, il che impedisce un carico eccessivo e la rottura della cartilagine articolare. Questo è mostrato nella figura 1.

Figura 1: Distribuzione dello ‘Hoop stress’ delle forze sul menisco

Si ritiene che la funzione più importante per la prevenzione dell’artrite nel ginocchio sia il mantenimento di questa ‘tensione a cerchio’ nel menisco, che permette la corretta trasmissione del carico intraarticolare attraverso l’articolazione del ginocchio. Il menisco mediale trasmette circa il 90% del carico sul lato mediale e il menisco laterale circa il 70%(7,8). Pertanto, i menischi risparmiano alla cartilagine di sopportare il 100% del peso corporeo. Inoltre, i menischi hanno anche un ruolo nella propriocezione del ginocchio perché agiscono come stabilizzatori secondari, e contribuiscono anche alla produzione di liquido sinoviale e quindi alla lubrificazione dell’articolazione del ginocchio.

E’ fuori dallo scopo di questo articolo discutere l’esatta anatomia delle radici meniscali, se non per sottolineare che esse attaccano il menisco saldamente alla tibia. Le radici posteriori del menisco sono più complete e tridimensionali e hanno attacchi abbastanza avanzati e intricati rispetto alle radici anteriori. Per quanto riguarda la prevalenza delle lesioni, le radici posteriori sono più soggette a lesioni, in particolare la radice posteriore del menisco mediale.

Anche se le inserzioni delle radici anteriori non sono tridimensionali come le radici posteriori, l’attacco della radice anteriore del menisco mediale è stato segnalato per avere il sito di inserzione più grande di tutti gli attacchi delle radici del menisco (3,9). La radice anteriore del menisco mediale ha una stretta relazione con l’attacco del legamento crociato anteriore (ACL) nella tibia(3), e sono stati descritti quattro tipi di inserzioni per la radice anteriore del menisco mediale(10).

Infine, il corno anteriore è stato descritto come avente una connessione con il legamento intermeniscale anteriore, noto anche come legamento trasversale, in circa il 70% delle ginocchia(9-11). Nel 46% dei casi, il legamento intermeniscale anteriore passava dal corno anteriore del menisco mediale al corno anteriore del menisco laterale, e dal corno anteriore del menisco mediale all’aspetto laterale della capsula articolare anteriore al menisco laterale nel 26% delle ginocchia(11). Il ruolo dei legamenti intermeniscali rimane controverso(12). La figura 2 fornisce una panoramica dell’anatomia del menisco e delle radici meniscali.

Figura 2: Anatomia del menisco e delle radici meniscali

Patogenesi delle rotture delle radici meniscali

Le lesioni delle radici meniscali sono state descritte per la prima volta nel 1991 da Pagnani et al(13), e negli ultimi tre decenni è stata condotta una pletora di ricerche sulle lesioni delle radici meniscali (in particolare lesioni delle radici del corno posteriore del menisco mediale). È ormai accettato che una lesione all’attacco meniscale, soprattutto sul lato mediale, può portare all’estrusione meniscale e un’alterazione nella dissipazione dello ‘stress da cerchio’, e questo a sua volta porta allo stress applicato alla cartilagine articolare a causa della diminuzione della superficie di contatto e alla degenerazione articolare accelerata(14,15).

Come per altre lacerazioni meniscali, le lesioni della radice meniscale possono verificarsi sia nelle impostazioni acute che croniche. Gli attacchi posteriori della radice sono le aree più comunemente ferite, con la radice posteriore del menisco mediale che è la più vulnerabile alle lesioni. Gli strappi acuti si verificano in situazioni di lesioni acute dei legamenti del ginocchio come lesioni ACL e PCL, o possono verificarsi a causa di un trauma da alte forze di compressione e di taglio che si incontrano in profondo squat o iperflessione (5,13,16). Le rotture della radice posteriore del menisco laterale non sono così comuni come le rotture della radice posteriore del menisco mediale, e se si verificano, tendono a verificarsi solo in ambito sportivo negli atleti.

Il menisco laterale è due volte più mobile del menisco mediale quindi il menisco laterale ha meno di un ruolo con la stabilizzazione del ginocchio, e di conseguenza incontrerà meno stress, rispetto al menisco mediale(17, 18). Pertanto, è stato riportato che il corno posteriore laterale è meno interessato da episodi di instabilità cronica dell’ACL rispetto al corno posteriore mediale(17). I ricercatori hanno riferito che l’attività sportiva è coinvolta in circa l’87% delle lesioni meniscali laterali, e il 70% si verifica con gli sport ‘pivot-contact’ come il calcio, il calcio e gli sport di combattimento(17).

Le lacerazioni della radice posteriore del menisco mediale sono presenti in circa il 10% al 21% delle riparazioni meniscali artroscopiche o meniscectomie(19,20). La risonanza magnetica per immagini può mancare fino a un terzo di queste lesioni, quindi la prevalenza reale può essere ancora più alta (19,20). Inoltre, gli strappi della radice posteriore del menisco mediale sono stati segnalati per avere un’incidenza di circa il 3%, insieme agli strappi multiligamentosi(13,16).

È interessante che gli strappi cronici della radice posteriore del menisco mediale sono abbastanza comuni nei paesi asiatici in individui anziani, dove uno stile di vita basato sul pavimento è abituale e tradizionale(19). In una posizione iper-flessa del ginocchio che si assume con uno stile di vita basato sul pavimento, una pressione eccessiva può essere posta sul menisco, specialmente la radice posteriore del corno del menisco mediale (19). In queste popolazioni, la percentuale di rotture della radice posteriore del menisco mediale può raggiungere il 20-30% di tutte le rotture del menisco mediale(19,21). Si verifica soprattutto nella popolazione più anziana, e l’insorgenza di solito si verifica dopo i 50 anni(22).

Meccanismi di lesione

Negli squat profondi da 90 gradi in poi, i corni posteriori dei menischi mediali e laterali trasmettono più carico dei corni anteriori(1,23). Come menzionato sopra, la radice posteriore del menisco mediale ha la minore mobilità di tutte le radici del menisco, e gli studi hanno riportato che lo stress esercitato sulla radice mediale posteriore provoca una maggiore incidenza di strappi rispetto alle altre radici(4,18,20).

Le lesioni significative agli attacchi della radice posteriore mediale del menisco – come le avulsioni della radice e le lacerazioni degenerative complete e le lacerazioni radiali adiacenti alla radice – sono state collegate all’estrusione meniscale mediale clinicamente significativa. L’estrusione meniscale esiste quando il menisco è spostato rispetto al margine del piatto tibiale (14). In caso di estrusione meniscale, la trasmissione di “hoop stress” è significativamente compromessa, portando ad un danno articolare degenerativo accelerato(14,15).

La ricerca ha stabilito che uno strappo significativo della radice posteriore del menisco mediale ha un esito sfavorevole simile sulle pressioni di contatto tibio-femorale di picco (un aumento del 25%) come una meniscectomia mediale totale(24,25). È stato anche dimostrato che la lesione della radice posteriore del menisco mediale provoca un aumento della rotazione esterna tibiale e della traslazione laterale (24). Tali cambiamenti possono infine aumentare l’allineamento varista dell’arto comunemente riportato nei pazienti con queste lesioni(5). È quindi imperativo identificare accuratamente tali lesioni della radice meniscale per guidare il trattamento, la decisione chirurgica e la prognosi.

Diagnosi

Segni e sintomi

Le lesioni della radice meniscale sono di solito molto difficili da differenziare da altre lesioni meniscali più semplici. Alcune delle caratteristiche trovate nella presentazione clinica possono includere:

• Dolore alla linea articolare di solito sul lato interessato.
• Un suono schioccante in caso di lesione banale è comune per le lacerazioni della radice posteriore del menisco mediale(22).
• Le sensazioni di blocco e di cedimento possono non essere così comuni con le lacerazioni della radice posteriore(26).
• Spesso, l’incidente che precipita può essere abbastanza benigno. In circa il 70% delle lacerazioni della radice meniscale, il meccanismo di lesione è solo un trauma minore, come uno squat profondo(27).
• Il segno fisico più comune è il dolore al ginocchio posteriore con flessione profonda e tenerezza della linea articolare(26).
• Gli studi dimostrano che il test di McMurray è positivo solo nel 57% dei pazienti, e l’effusione presente solo nel 14,3% dei pazienti(26).
• Il test da sforzo in estensione completa con un ginocchio rilassato può riprodurre l’estrusione meniscale che può essere palpata lungo la linea articolare anteromediale. Questo test è stato descritto per l’avulsione della radice posteriore del menisco mediale. L’estrusione scompare quando il ginocchio viene riportato all’allineamento normale(28).

Imaging

Senza segni fisici e sintomi robusti che possono essere utilizzati per guidare il processo decisionale clinico, la risonanza magnetica è diventata sempre più utilizzata per diagnosticare le rotture della radice meniscale. Molti autori descrivono sensibilità e specificità variabili con la risonanza magnetica (20,29,30). Per quanto riguarda le più comuni rotture della radice posteriore del menisco mediale, è stato proposto che queste non sono difficili da diagnosticare se la diagnosi si basa su tre diverse caratteristiche discriminanti sulle immagini del piano RM insieme ai sintomi clinici (31). Questi segni MRI includono:

1. Il ‘segno fantasma’ dal piano sagittale (tasso di rilevamento del 100%), che è l’assenza di un menisco identificabile nel piano sagittale, o un segnale elevato che sostituisce il normale segnale scuro meniscale(5,14,31).
2. Un difetto lineare verticale (segni di troncatura) sul piano coronale (100%).
3. Un difetto lineare radiale sul piano assiale (94%).

Inoltre, alcuni altri punti di riferimento utili per la lettura della risonanza magnetica includono:

• Le sequenze pesate in T2 sono generalmente considerate le migliori immagini per la visualizzazione degli strappi, dati i loro valori massimi di specificità e sensibilità(31), sebbene alcuni considerino le immagini assiali per fornire la più alta sensibilità e specificità(29).
• Data la difficoltà di visualizzare una franca lacerazione (a causa delle dimensioni relativamente piccole di ogni radice di menisco), la presenza di estrusione meniscale è stata descritta come un reperto altamente correlato alla presenza di una lacerazione radicolare(32).
• L’estrusione meniscale mediale è definita come uno spostamento parziale o totale del menisco dalla cartilagine articolare tibiale(14,33).
• Gli studi hanno riferito che un’estrusione maggiore di 3 mm sull’imaging medio-coronale è significativamente associata alla degenerazione della cartilagine articolare, alla degenerazione meniscale grave, ai modelli di strappo complessi e agli strappi che coinvolgono la radice del menisco(14).

Classificazione delle lesioni

La Prade ha esaminato 71 casi di strappi radicolari e li ha classificati in uno dei cinque tipi(34). Ha trovato che le lacerazioni di tipo 2 erano il tipo più comune di lacerazioni radicolari trovate nella loro casistica (67,6%). La tabella 1 descrive la classificazione di La Prade degli strappi radicolari meniscali. Vedere anche la figura 3, che visualizza uno strappo completo della radice radiale e una frattura da avulsione della radice.

Tabella 1: Classificazione degli strappi radicolari meniscali

Figura 3: Visualizzazioni delle lacerazioni della radice

Conclusione

Le lesioni della radice meniscale possono essere considerate come una lesione catastrofica del menisco nell’atleta, poiché il danno alla radice altera significativamente la capacità del menisco di assorbire e distribuire il carico a causa della perdita del meccanismo di ‘hoop stress’. La radice meniscale può essere danneggiata negli atleti nel solito meccanismo di spostamento del pivot (che danneggia anche i legamenti crociati), o danneggiata nelle posizioni di pieno squat e di flessione del ginocchio quando è sotto carico. Le radici posteriori sono le radici più comunemente ferite con la radice posteriore del menisco mediale che è di gran lunga la più comune. Si tratta di lesioni difficili da diagnosticare all’esame clinico, quindi sono necessarie caratteristiche specifiche della risonanza magnetica per diagnosticare la lesione prima di un’indagine artroscopica del ginocchio. La seconda parte di questo articolo descriverà in dettaglio il piano di gestione per le lesioni della radice meniscale.

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