Branches to the Buttock and Lower Limb.
These are seven in number. Il nervo gluteo superiore (L4, L5, S1) passa all’indietro attraverso l’incavo sciatico maggiore, sopra il piriforme. Un ramo superiore rifornisce il gluteo medio, e un ramo inferiore rifornisce il gluteo minimo, il tensor fasciae latae e l’articolazione dell’anca. Il nervo gluteo inferiore (L5, S1, S2) passa attraverso il forame sciatico maggiore sotto il piriforme e alimenta il gluteo massimo. Il nervo dell’otturatore interno (L5, S1, S2) lascia il bacino sotto il piriforme, alimenta il gemello superiore, e poi passa attraverso il forame sciatico inferiore all’otturatore interno. Il nervo del quadrato femorale (L4, L5, S1) lascia il bacino sotto il piriforme davanti al nervo sciatico. Rifornisce il gemello inferiore, il quadrato femorale e l’articolazione dell’anca. Il nervo cutaneo femorale posteriore (da S1 a S3) lascia il bacino sotto il piriforme. Scende in compagnia del nervo sciatico, diventa superficiale vicino alla fossa poplitea, e accompagna la piccola safena fino alla metà del polpaccio. I suoi rami sono i nervi clunici inferiori (rami glutei) alla pelle della natica, i rami perineali alla pelle dei genitali, e i rami femorali e surali alla pelle della parte posteriore della coscia e del polpaccio. Il nervo cutaneo perforante (clunio mediale inferiore) (S2, S3) perfora il legamento sacrotuberoso e rifornisce la pelle della parte inferiore della natica.
Il nervo sciatico (L4, L5, da S1 a S3), il più grande nervo del corpo, consiste di parti peroneali e tibiali, che sono di solito legate insieme, lasciando il bacino attraverso il forame sciatico maggiore, sotto il piriforme (vedi Fig. 2-12).2 A volte escono separatamente, la parte peroneale perforando il piriforme e la parte tibiale passando sotto di esso. L’uscita del nervo sciatico dalla pelvi è indicata dal punto superiore della trisezione di una linea che va dalla spina iliaca superiore posteriore alla tuberosità ischiatica. Il suo percorso verso il basso è indicato da una linea lungo la metà della parte posteriore della coscia (dal punto medio di una linea tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica). Il nervo sciatico scende sotto la copertura del gluteo massimo, tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica. Nella coscia giace anteriormente sull’adduttore maggiore ed è accompagnato dal nervo cutaneo femorale posteriore e dall’arteria compagna. Nel terzo inferiore della coscia il nervo si separa nei suoi due componenti, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune (la separazione può avvenire a qualsiasi livello della regione glutea o della coscia). I suoi rami nascono principalmente sul lato mediale e alimentano il semitendinoso, il semimembranoso, il capo lungo del bicipite, l’adduttore maggiore (tutti tramite il nervo tibiale), e il capo corto del bicipite (tramite il nervo peroneo comune).
Il nervo tibiale (popliteo mediale) (da L4 a S3) scende separatamente attraverso la fossa poplitea (vedi Fig. 2-12). Poi si trova sul muscolo popliteo, sotto la copertura del gastrocnemio, e al bordo inferiore del popliteo passa in profondità all’arco fibroso del soleo per raggiungere la parte posteriore della gamba. Qui scende prima sul tibiale posteriore e sul flessore digitorum longus e poi sulla tibia. Poi, diventando più superficiale e attraversando posteriormente l’arteria tibiale posteriore per guadagnarne il lato laterale, termina dividendosi in nervi plantare mediale e laterale sotto la copertura del retinacolo dei flessori.
Nella coscia, i rami muscolari nascono come elencati con il nervo sciatico. Nella fossa poplitea, i rami sono dati all’articolazione del ginocchio e rami muscolari al gastrocnemio, soleo, plantaris, popliteo e tibiale posteriore. Un ramo del nervo al popliteo, il nervo interosseo della gamba, scende sulla membrana interossea. Il nervo cutaneo surale mediale si unisce al ramo comunicante peroneo del nervo peroneo comune per formare il nervo surale. Il nervo surale scende in compagnia della piccola safena, dà rami laterali del calcagno alla pelle della parte posteriore della gamba e all’aspetto laterale del piede e del tallone, dà ramificazioni alle articolazioni della caviglia, e continua in avanti lungo il lato laterale dell’alluce come nervo cutaneo dorsale laterale. Nella gamba il nervo tibiale dà rami muscolari al soleo, al tibiale posteriore, al flessore allucis longus e al flessore digitorum longus. I rami mediali del calcagno riforniscono la pelle del tallone e della suola, e un ramoscello è dato all’articolazione della caviglia. Il corso del nervo tibiale nella gamba è indicato sulla superficie da una linea da circa il livello della tuberosità tibiale verso il basso al punto medio tra il malleolo mediale e il tallone.
Il nervo plantare mediale, il più grande dei due rami terminali del nervo tibiale, in un primo momento si trova in profondità al abduttore allucis. Poi corre in avanti nella suola tra l’adduttore e il flessore digitorum brevis. Rifornisce questi muscoli e la pelle sul lato mediale della suola. I suoi rami terminali sono quattro nervi digitali plantari per i muscoli (flexor hallucis e primo lombricale) e per il lato mediale dell’alluce e i lati adiacenti del primo e secondo, secondo e terzo, e terzo e quarto dito. I nervi si estendono al dorso e alimentano i letti ungueali e le punte delle dita dei piedi.
Il nervo plantare laterale corre in avanti e lateralmente tra il quadrato plantae e il flexor digitorum brevis e si divide in rami superficiali e profondi. Durante il suo corso alimenta il quadrato plantae e l’abduttore digiti minimi e la pelle del lato laterale della suola. Il ramo superficiale rifornisce il flessore digiti minimi brevis e il lato laterale della pianta e del mignolo del piede e, tramite i nervi digitali plantari, i lati adiacenti del quarto e quinto dito del piede. Il ramo profondo gira medialmente; rifornisce gli interossei, il secondo, terzo e quarto lombricale, e l’adduttore allucis; ed emette ramificazioni articolari.
Il nervo peroneo comune (popliteo laterale) (da L4 a S2) scende attraverso la fossa poplitea, seguendo strettamente il bordo mediale del bicipite (vedi Fig. 2-12). Attraversa la testa laterale del bicipite, guadagna la parte posteriore della testa del perone, e si avvolge intorno al collo di quell’osso (dove è spesso palpabile, e dove è suscettibile di lesioni) sotto la copertura del peroneo lungo. Qui si divide nei suoi rami terminali, i nervi peroneo superficiale e profondo.
Mentre fa parte del nervo sciatico, alimenta il capo corto del bicipite e talvolta anche l’articolazione del ginocchio. Nella fossa poplitea, rifornisce l’articolazione del ginocchio e dà origine a un ramo che si divide nel nervo cutaneo surale laterale (per la pelle del lato laterale della gamba) e il ramo comunicante peroneale (che si unisce al nervo cutaneo surale mediale per formare il nervo surale). Al collo del perone, emette un piccolo ramo ricorrente che rifornisce il ginocchio e le articolazioni tibiofibulari e il tibiale anteriore. Il nervo peroneo comune a volte rifornisce il peroneo lungo o l’extensor digitorum longus o entrambi.
Il nervo peroneo superficiale (muscolocutaneo), uno dei due rami terminali del nervo peroneo comune, scende davanti al perone, tra i peronei e l’extensor digitorum longus. I rami muscolari alimentano il peroneus longus e il peroneus brevis; il ramo di quest’ultimo è spesso prolungato fino all’extensor digitorum brevis e alle articolazioni adiacenti e viene chiamato nervo peroneo profondo accessorio.42,73 Nella parte inferiore della gamba, il nervo peroneo superficiale si divide in nervi cutanei dorsali mediali e intermedi. Questi passano davanti alla retinacula degli estensori, il ramo mediale rifornisce la pelle e le articolazioni del lato mediale dell’alluce e (tramite i nervi digitali dorsali) i lati adiacenti del secondo e terzo dito; il nervo intermedio (tramite i nervi digitali dorsali) rifornisce i lati adiacenti del terzo e quarto e del quarto e quinto dito.
Come nella mano, i territori di distribuzione dei nervi cutanei del piede mostrano notevoli variazioni di grandezza e sovrapposizione e cambiamenti reciproci di grandezza.33
Il nervo peroneo profondo continua il corso tortuoso del nervo peroneo comune intorno al collo del perone, poi perfora il setto intermuscolare anteriore e l’estensore digitorum longus, e scende sulla membrana interossea. Incontra l’arteria tibiale anteriore, ed entrambe passano in profondità alla retina estensoria. I rami sono dati al tibiale anteriore, estensore hallucis longus, estensore digitorum longus, peroneus tertius, e l’articolazione della caviglia. Nel piede, dove si trova circa a metà strada tra i malleoli, il nervo si divide nei suoi rami terminali, mediale e laterale. Il ramo mediale dà nervi digitali dorsali per i lati adiacenti del primo e secondo dito del piede, e il ramo laterale fornisce l’extensor digitorum brevis e le articolazioni adiacenti. Può anche inviare ramificazioni (probabilmente afferenti) ai primi tre interossei dorsali.
