La fascite plantare è una patologia ben nota alla maggior parte degli specialisti del piede e della caviglia. Una revisione sistematica eseguita da Landorf e Menz ha scoperto che il dolore al tallone colpisce il 7% delle persone oltre i 65 anni, costituisce un quarto di tutte le lesioni del piede nei corridori, e rappresenta 1 milione di visite mediche all’anno.1
Un secondo reclamo principale prevalente in molti studi è la distorsione e/o l’instabilità della caviglia. Si stima che negli Stati Uniti ci siano 23.000 distorsioni di caviglia al giorno e 5.000 nel Regno Unito.2 Fino al 55% di questi pazienti non viene trattato dai medici professionisti.2 Circa il 20% dei pazienti trattati in modo conservativo va incontro a problemi cronici legati all’instabilità laterale della caviglia.3
La stabilità statica di una caviglia deriva dalle strutture ossee e legamentose, ma l’attivazione muscolare controlla il supporto dinamico. I tendini peronei, in particolare, svolgono un ruolo importante nel prevenire l’eccessiva supinazione del piede su terreni irregolari e quindi proteggono dalle lesioni laterali della caviglia.
Uno studio nel Journal of Athletic Training ha esaminato l’attivazione muscolare in pazienti con o senza instabilità cronica della caviglia.4 I ricercatori hanno usato l’elettromiografia di superficie per studiare quanti neuroni vengono attivati durante la contrazione muscolare per determinare la quantità di fibre muscolari che si contraevano in pazienti con e senza instabilità cronica della caviglia. Lo studio ha scoperto che il peroneus longus si contraeva prima nel ciclo dell’andatura e il 13% più a lungo rispetto ai pazienti con caviglie sane. Gli autori ritenevano che, poiché il tendine si attivava prima, c’era meno protezione contro il movimento di inversione patologica nel punto di impatto del tallone e il tendine si affaticava più facilmente.
Crediamo che per compensare una caviglia instabile, l’aumento dell’attivazione dei tendini peronei abbia un effetto pronatorio sul piede, causando una maggiore tensione sulla fascia plantare e provocando sintomi di fascite plantare.
Una guida al workup diagnostico e al trattamento conservativo
Quando un paziente si presenta al nostro istituto con dolore al tallone plantare, eseguiamo una valutazione relativamente comune che comprende il test della sede del dolore. Come si farebbe un test per un segno di Tinel positivo per escludere il tunnel tarsale o il dolore con compressione laterale del tallone per escludere una frattura da stress, includiamo anche il test del cassetto anteriore per un’eccessiva inversione della caviglia.
Se la caviglia è instabile, facciamo stare il paziente in piedi per valutare la propriocezione e l’equilibrio. Spesso troviamo che l’instabilità della caviglia e la fascite plantare coesistono abbastanza frequentemente. Se la caviglia del paziente è instabile ma asintomatica, il trattamento di solito richiede un cambio di scarpe, inserti di supporto, stretching a casa, ghiaccio, massaggio e terapia fisica. La terapia fisica per questo paziente non sarebbe solo orientata ad affrontare la muscolatura posteriore tesa e la fascia plantare ispessita, ma anche l’instabilità della caviglia.
In un paziente con dolore alla fascia plantare la cui caviglia è anche sintomatica, grossolanamente instabile o che fallisce il trattamento di prima linea, allora forniremo una cavigliera. La nostra teoria è che con il supporto aggiuntivo della caviglia, i tendini peronei non devono attivarsi prima e sparare più a lungo. Questo fermerebbe il movimento pronatorio extra e diminuirebbe lo sforzo della fascia plantare mediale. Con l’uso della cavigliera in combinazione con le altre modalità di trattamento della fascia plantare di cui sopra, abbiamo visto un miglioramento dei sintomi dei nostri pazienti.
Per quei pazienti con instabilità della caviglia, spasmo peroneale e fascite plantare cronica che falliscono il trattamento conservativo, raccomandiamo non solo di affrontare il dolore cronico della fascia plantare ma anche l’instabilità della caviglia. Preoperatoriamente, ottenere una risonanza magnetica (MRI) per valutare il tessuto della fascia plantare così come i legamenti della caviglia, i tendini peronei e la cupola talare. La patologia dei tendini e della caviglia si verifica spesso in pazienti che hanno un’instabilità cronica della caviglia insieme a lesioni multiple da inversione. Pertanto, è importante affrontare queste patologie associate al momento della chirurgia. In chirurgia, eseguiamo prima la stabilizzazione laterale della caviglia seguita dal trattamento della fascia plantare.
In assenza di patologia tendinea, eseguiamo un’incisione leggermente curva intorno all’aspetto anteriore del perone. La dissezione protegge il nervo surale inferiormente. Una volta che il retinacolo è visibile, lo tagliamo lungo il perone anteriore. Questo permette la visualizzazione dei legamenti talofibulare e calcaneofibulare anteriori e la protezione dei tendini peronei inferiormente. Quindi incidere i legamenti all’attacco fibulare e resecare il tessuto legamentoso eccessivo e malato. Trapanare due ancore di 2,4 mm nel perone all’inserzione dei legamenti talofibulare e calcaneofibulare anteriore. Eseguiamo quindi una tecnica di sutura con pantaloni sopra il gilet utilizzando il FiberWire 2-0 (Arthrex) allegato per riavvicinare il legamento al perone, mantenendo il piede in posizione dorsiflessa. Quindi, riparare il retinacolo utilizzando un altro filo di fibra 2-0 con una tecnica a pantaloni sopra il gilet. Accostare la pelle e prestare attenzione alla fascia plantare.
In un paziente che ha una lieve cicatrizzazione della fascia e sintomi a breve termine, eseguiremmo una microfasciotomia Topaz (Smith and Nephew) insieme alla stabilizzazione della caviglia. Poi, dopo una preparazione sterile, tracciamo una griglia di 20-24 fori sull’area di massimo dolore all’origine mediale della fascia plantare. I fori sono distanti circa 5 mm l’uno dall’altro. Poi foriamo la pelle con un filo di Kirschner da 0,062 pollici in modo che la bacchetta Topaz possa accedere alla fascia. Poi introduciamo la bacchetta al livello della fascia e attiviamo la bacchetta, estendendola attraverso la fascia. Fare questo in ogni foro della griglia.
Per i pazienti che hanno sperimentato sintomi a lungo termine e un grave ispessimento della fascia visibile alla risonanza magnetica, si consiglia un rilascio della fascia mediale. Il nostro metodo preferito è quello di eseguire una fasciotomia plantare endoscopica. Pratichiamo una piccola incisione di 1 cm sull’aspetto mediale del tallone all’inserzione della fascia plantare e poi sezioniamo in modo smussato la fascia stessa. Poi inseriamo l’artroscopio Centerline (Arthrex) e la lama per consentire la visualizzazione diretta, e successivamente sezioniamo la metà mediale della fascia plantare.
Cosa prevede un appropriato protocollo postoperatorio
Postoperatorio, mettiamo il paziente in un gesso e sottolineiamo la stretta assenza di peso per proteggere la riparazione della caviglia per tre settimane. Passare gradualmente il paziente a un’ingessatura o a uno stivaletto per completare un periodo di guarigione totale di cinque o sei settimane. La terapia fisica di solito inizia dalla terza alla quinta settimana. Dopo sei-otto settimane, il paziente continuerà con la terapia fisica e passerà a una scarpa di supporto con l’uso a tempo pieno di una cavigliera. Dopo 10-12 settimane, i pazienti torneranno gradualmente alle attività normali e continueranno ad usare la cavigliera durante l’esercizio o l’aumento dell’attività per sei mesi o un anno.
In conclusione
Crediamo che la fascite plantare possa essere causata o aggravata dalle forze pronatorie del tendine peroneo che cercano di stabilizzare una caviglia instabile. Valutare un paziente con fascite plantare per l’instabilità della caviglia richiede pochissimo tempo e può rispondere a molte domande riguardanti la causa del dolore e la mancanza di miglioramento con la cura conservativa iniziale. Inoltre, il miglioramento del dolore mentre si usa una cavigliera è una buona indicazione che il paziente farà bene con la stabilizzazione laterale della caviglia.
Oltre ad affrontare la causa della patologia (instabilità laterale della caviglia) per prevenire le recidive, si deve anche trattare l’ispessimento cronico e la cicatrizzazione della fascia plantare stimolando la guarigione con una micro-fasciotomia o il rilascio completo della fascia mediale.
Il dottor Bohman è un collaboratore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles.
Il dottor Baravarian è un professore clinico aggiunto presso la UCLA School of Medicine. È il capo della chirurgia podologica del piede e della caviglia al Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, ed è il direttore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Dolore plantare al tallone e fascite. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Instabilità laterale della caviglia. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Attivazione muscolare degli arti inferiori in pazienti con o senza instabilità cronica della caviglia durante il cammino. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Per ulteriori letture, vedere “Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” nel numero di marzo 2015 di Podiatry Today.
