Malposizioni e malpresentazioni
Le malposizioni sono posizioni anomale del vertice della testa fetale (con l’occipite come punto di riferimento) rispetto al bacino materno. Le malposizioni sono tutte le presentazioni del feto diverse dal vertice.
PROBLEMA
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Il feto è in una posizione o presentazione anormale che può provocare un travaglio prolungato o ostacolato.
GESTIONE GENERALE
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Fare una rapida valutazione delle condizioni generali della donna, compresi i segni vitali (polso, pressione sanguigna, respirazione, temperatura).
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Valutare le condizioni del feto:
– Ascoltare la frequenza cardiaca fetale subito dopo una contrazione:
– Contate la frequenza cardiaca fetale per un minuto intero almeno una volta ogni 30 minuti durante la fase attiva e ogni 5 minuti durante la seconda fase;
– Se ci sono anomalie della frequenza cardiaca fetale (meno di 100 o più di 180 battiti al minuto), sospettate una sofferenza fetale.
– Se le membrane si sono rotte, notare il colore del liquido amniotico drenante:
– La presenza di meconio denso indica la necessità di uno stretto monitoraggio e di un possibile intervento per la gestione della sofferenza fetale;
– L’assenza di liquido drenante dopo la rottura delle membrane è un’indicazione di un ridotto volume di liquido amniotico, che può essere associato alla sofferenza fetale.
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Fornire incoraggiamento e cure di supporto.
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Controllare il progresso del travaglio usando un partografo.
Nota: Osservare attentamente la donna. Le malformazioni aumentano il rischio di rottura dell’utero a causa del potenziale travaglio ostruito.
DIAGNOSI
DETERMINA LA PARTE PRESENTE
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La presentazione più comune è il vertice della testa fetale. Se il vertice non è la parte che si presenta, vedere la Tabella S-12.
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Se il vertice è la parte che si presenta, usare i punti di riferimento del cranio fetale per determinare la posizione della testa fetale (Fig S-9).
Figura S-9
Punti di riferimento del cranio fetale
DETERMINA LA POSIZIONE DELLA TESTA FETALE
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La testa fetale normalmente si impegna nel bacino materno in una posizione occipitale trasversale, con l’occipite fetale trasversale nella pelvi materna (Fig S-10).
Figura S-10
Posizioni occipitali trasversali
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Con la discesa, la testa fetale ruota in modo che l’occipite fetale sia anteriore nel bacino materno (Fig S-11). La mancata rotazione di una posizione trasversale dell’occipite in una posizione anteriore dell’occipite deve essere gestita come una posizione posteriore dell’occipite.
Figura S-11
Posizioni anteriori dell’occipite
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Un’ulteriore caratteristica di una presentazione normale è un vertice ben flesso (Fig S-12), con l’occipite fetale più basso nella vagina rispetto al sincipite.
Figura S-12
Vertice ben flesso
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Se la testa fetale è ben flessa con occipite anteriore o occipite trasversale (all’inizio del travaglio), procedere al parto.
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Se la testa fetale non è occipite anteriore, identificare e gestire la malposizione (Tabella S-11).
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Se la testa fetale non è la parte presentante o la testa fetale non è ben flessa, identificare e gestire la mal presentazione (Tabella S-12).
Tabella S-11 Diagnosi delle malposizioni
Tabella S-12 Diagnosi delle malposizioni
Gestione
POSIZIONI POSTERIORI OCCIPATE
La rotazione spontanea in posizione anteriore si verifica nel 90% dei casi. Il travaglio arrestato può verificarsi quando la testa non ruota e/o non scende. Il parto può essere complicato da lacerazioni perineali o dall’estensione di un’episiotomia.
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Se ci sono segni di ostruzione o la frequenza cardiaca fetale è anormale (meno di 100 o più di 180 battiti al minuto) in qualsiasi fase, partorire con taglio cesareo.
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Se le membrane sono intatte, rompere le membrane con un gancio amniotico o una pinza Kocher.
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Se la cervice non è completamente dilatata e non ci sono segni di ostruzione, aumentare il travaglio con ossitocina.
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Se la cervice è completamente dilatata ma non c’è discesa nella fase espulsiva, valutare i segni di ostruzione (Tabella S-10):
– Se non ci sono segni di ostruzione, aumentare il travaglio con ossitocina.
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Se la cervice è completamente dilatata e se:
– la testa del feto è più di 3/5 palpabile al di sopra della sinfisi pubica o il bordo osseo principale della testa è al di sopra di -2 stazioni, eseguire il taglio cesareo;
– la testa del feto è tra 1/5 e 3/5 al di sopra della sinfisi pubica o il bordo osseo principale della testa è tra 0 e -2 stazioni:
– parto con estrazione a vuoto e sinfisiotomia;
– se l’operatore non è abile nella sinfisiotomia, eseguire il parto cesareo;
– la testa non è più di 1/5 sopra la sinfisi pubica o il bordo osseo anteriore della testa fetale è a 0 stazioni, partorire con estrazione a vuoto o forcipe.
PRESENTAZIONE A FRONTE
Nella presentazione a fronte, l’impegno è solitamente impossibile e il travaglio arrestato è comune. La conversione spontanea alla presentazione di vertice o di faccia può verificarsi raramente, in particolare quando il feto è piccolo o quando c’è una morte fetale con macerazione. È insolito che la conversione spontanea si verifichi con un feto vivo di medie dimensioni una volta che le membrane si sono rotte.
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Se il feto è vivo, partorire con taglio cesareo.
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Se il feto è morto e:
– la cervice non è completamente dilatata, partorire con taglio cesareo;
– la cervice è completamente dilatata:
– partorire per craniotomia;
– se l’operatore non è abile nella craniotomia, partorire con taglio cesareo.
Non partorire con presentazione sopraccigliare mediante estrazione a vuoto, forcipe di uscita o sinfisiotomia.
PRESENTAZIONE DEL VISO
Il mento serve come punto di riferimento per descrivere la posizione della testa. È necessario distinguere solo le posizioni mento-anteriore in cui il mento è anteriore rispetto al bacino materno (Fig S-24 A) dalle posizioni mento-posteriore (Fig S-24 B).
Figura S-24
Presentazione frontale
Il travaglio prolungato è comune. La discesa e la consegna della testa per flessione possono avvenire nella posizione mento-anteriore. Nella posizione mento-posteriore, tuttavia, la testa completamente estesa è bloccata dall’osso sacro. Questo impedisce la discesa e il travaglio viene arrestato.
POSIZIONE MENTO-ANTERIORE
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Se la cervice è completamente dilatata:
– Lasciare procedere con il parto normale;
– Se il progresso è lento e nessun segno di ostruzione (tabella S-10), aumentare il travaglio con ossitocina;
– Se la discesa non è soddisfacente, partorire con il forcipe.
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Se la cervice non è completamente dilatata e non ci sono segni di ostruzione, aumentare il travaglio con ossitocina. Rivedere i progressi come per la presentazione al vertice.
POSIZIONE CIN-POSTERIORE
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Se la cervice è completamente dilatata, partorire con taglio cesareo. Se ci sono segni di ostruzione, partorire con taglio cesareo.
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Se il feto è morto:
– Partorire con craniotomia;
– Se l’operatore non è abile nella craniotomia, partorire con taglio cesareo.
Non eseguire l’estrazione a vuoto per la presentazione frontale.
Presentazione del parto
Il parto spontaneo può avvenire solo quando il feto è molto piccolo o morto e macerato. Il travaglio arrestato si verifica nella fase espulsiva.
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La sostituzione del braccio prolassato è talvolta possibile:
– Aiutare la donna ad assumere la posizione ginocchio-torace (Fig S-25);
– Spingere il braccio sopra la tesa pelvica e tenerlo lì fino a quando una contrazione spinge la testa nella pelvi.
– Procedere con la gestione del parto normale.
Figura S-25
Posizione ginocchia-torace
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Se la procedura fallisce o se il cordone si prolassa, partorire con taglio cesareo.
Presentazione podalica
Un travaglio prolungato con presentazione podalica è un’indicazione al parto cesareo urgente. La mancata progressione del travaglio deve essere considerata un segno di possibile sproporzione (Tabella S-10)
La frequenza della presentazione podalica è alta nel travaglio pretermine.
LAVORO PRETERMINE
Idealmente, ogni parto podalico dovrebbe avvenire in un ospedale con capacità chirurgica.
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Tentare la versione esterna se:
– la presentazione podalica è presente a o dopo 37 settimane (prima di 37 settimane, una versione riuscita è più probabile che torni spontaneamente alla presentazione podalica);
– il parto vaginale è possibile;
– le membrane sono intatte e il liquido amniotico è adeguato;
– non ci sono complicazioni (es.Se la versione esterna ha successo, procedere con il parto normale.
Se la versione esterna fallisce, procedere con il parto podalico vaginale (vedi sotto) o con il taglio cesareo.
PARTO GRAVIDALE VAGINALE
Un parto podalico vaginale effettuato da un operatore sanitario qualificato è sicuro e fattibile nelle seguenti condizioni:
– podalico completo (Fig S-20) o franco (Fig S-21);
– pelvimetria clinica adeguata;
– feto non troppo grande;
– nessun precedente taglio cesareo per sproporzione cefalopelvica;
– testa flessa.
Esaminare la donna regolarmente e registrare i progressi su un partografo.
Se le membrane si rompono, esaminare immediatamente la donna per escludere il prolasso del cordone.
Nota: Non rompere le membrane.
Se il cordone si prolassa e il parto non è imminente, partorire con taglio cesareo.
Se ci sono anomalie della frequenza cardiaca fetale (meno di 100 o più di 180 battiti al minuto) o travaglio prolungato, partorire con taglio cesareo.
Nota: Il meconio è comune nel travaglio podalico e non è un segno di sofferenza fetale se la frequenza cardiaca fetale è normale.
La donna non deve spingere finché la cervice è completamente dilatata. La dilatazione completa deve essere confermata da un esame vaginale.
SEZIONE CAESAREANA PER LA PRESENTAZIONE DELLA GRAVIDANZA
Un taglio cesareo è più sicuro del parto podalico vaginale e raccomandato nei casi di:
– doppia podalica;
– bacino piccolo o malformato;
– feto molto grande;
– precedente taglio cesareo per sproporzione cefalopelvica;
– testa iperestesa o flessa.
Nota: Il taglio cesareo elettivo non migliora il risultato nel parto podalico pretermine.
COMPLICAZIONI
Le complicazioni fetali della presentazione podalica includono:
prolasso cordale;
trauma da parto come risultato di braccio o testa estesa, dilatazione incompleta della cervice o sproporzione cefalopelvica;
asfissia da prolasso del cordone ombelicale, compressione del cordone, distacco della placenta o testa arrestata;
danni agli organi addominali;
collo rotto.
Presentazione di una bugia e di una spalla
Se la donna è all’inizio del travaglio e le membrane sono intatte, tentare la versione esterna:
– Se la versione esterna ha successo, procedere con il parto normale;
– Se la versione esterna fallisce o non è consigliabile, partorire con taglio cesareo (pagina P-43).
Monitorare per segni di prolasso del cordone. Se il cordone si prolassa e il parto non è imminente, partorire con taglio cesareo.
Nota: La rottura dell’utero può verificarsi se la donna è lasciata incustodita.
Nella pratica moderna, la menzogna trasversale persistente in travaglio è consegnata con taglio cesareo sia che il feto sia vivo o morto.
