Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud

Quello che i potenziali whistleblower devono sapere sulla segnalazione di frodi nei programmi sanitari governativi.

Che cos’è la frode sanitaria?

Nella sua forma più semplice, la frode sanitaria si verifica quando un individuo o un ente, come un medico, ospedale, farmacia, agenzia sanitaria a domicilio, o clinica, presenta consapevolmente una falsa richiesta, o fa una falsa rappresentazione dei fatti, per ottenere il pagamento da un programma di assicurazione sanitaria del governo.

La frode sanitaria si verifica anche quando un individuo o un’entità che non è di per sé un fornitore di assistenza sanitaria, ma in qualche modo partecipa o trae profitto dal sistema sanitario (come una società farmaceutica, un assicuratore sanitario, un gestore di benefici farmaceutici o un produttore di dispositivi medici), induce consapevolmente qualcun altro – spesso un paziente innocente o un fornitore di assistenza sanitaria – a presentare una falsa richiesta di pagamento da un programma di assicurazione sanitaria statale.

Un terzo tipo di frode sanitaria si verifica quando un individuo o un’entità sollecita, riceve, offre o paga una remunerazione – che può essere qualsiasi cosa di valore – per indurre o premiare i referral per articoli o servizi rimborsati dai programmi sanitari del governo. Tali pagamenti sono “contraccolpi” e sono illegali ai sensi dello Statuto Anti-Kickback.

Infine, la frode sanitaria comprende alcune forme di rinvio auto-interessato da parte dei medici a laboratori clinici, cliniche ambulatoriali, o altre entità in cui il medico ha un interesse finanziario. Tali rinvii potenzialmente violano la legge Stark.

Gli obiettivi più comuni di frode sanitaria sono i programmi del governo statale e federale: Medicare, Medicaid e Tricare. Medicare è il programma federale di assicurazione sanitaria che copre principalmente gli anziani. Medicaid è un programma congiunto statale e federale che assicura quelli con basso reddito o disabilità. Tricare è il programma di assicurazione sanitaria per i membri attivi e pensionati delle forze armate statunitensi e le loro famiglie.

Tutti i tipi di frode sanitaria di cui sopra possono essere affrontati con l’aiuto di informatori secondo il False Claims Act federale e i False Claims Acts statali e locali comparabili. Alcuni stati, tra cui la California e l’Illinois, permettono anche agli informatori di affrontare le frodi sanitarie che si rivolgono ai programmi privati di assicurazione sanitaria.

La frode sanitaria in qualsiasi forma spreca il denaro dei contribuenti e causa danni ai pazienti portando a un’assistenza troppo scarsa, eccessiva o semplicemente inappropriata. Anche se il Dipartimento di Giustizia, con l’aiuto degli informatori, recupera miliardi di dollari in frodi sanitarie ogni anno, il governo federale stima che altri miliardi di dollari non vengano scoperti.

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Cosa può essere riportato come frode Medicare?

Al fine di proteggere l’integrità del programma Medicare, tutte le sospette frodi sanitarie possono e devono essere segnalate alle autorità governative.

I fornitori di assistenza sanitaria e altri che si impegnano in attività fraudolente lo fanno in una varietà di modi. Uno dei metodi più comuni è quello di presentare una richiesta di rimborso per servizi sanitari, compresi trattamenti o test medici, che non sono mai stati effettivamente resi.

Agire in modo fraudolento attraverso servizi non resi può includere la creazione di “pazienti fantasma”, che sono o completamente inventati e non esistono, o sono pazienti reali che non hanno mai ricevuto i servizi elencati nella richiesta di rimborso.

Sulla stessa linea, un fornitore sanitario potrebbe anche fare ciò che viene chiamato “upcoding”. Le procedure mediche sono designate sui moduli di rimborso da una serie di codici di fatturazione specifici. L’upcoding si verifica quando il fornitore presenta una richiesta con un codice di fatturazione per una procedura più seria (e quindi più costosa) di quella effettivamente eseguita.

Fatturare per servizi che non sono stati effettivamente eseguiti graffia solo la superficie dei tipi di metodi utilizzati per frodare Medicare. Altri tipi di frode includono il pagamento di tangenti per indurre l’invio di pazienti, la fatturazione di trattamenti o procedure che non sono necessari dal punto di vista medico, e l’uso di dichiarazioni false e fuorvianti per commercializzare farmaci o dispositivi medici per usi non approvati dalla FDA.

Visita la nostra pagina dedicata agli informatori sanitari per maggiori dettagli sui tipi di attività che contano come frode Medicare.

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Come posso diventare un whistleblower per le frodi Medicare?

I reclami per frode Medicare possono essere perseguiti secondo il False Claims Act (FCA), che permette a chiunque sia a conoscenza di una frode contro il governo di intentare una causa per conto del governo. Finché la presunta frode ha preso di mira un programma governativo, e non è già stata divulgata pubblicamente, l’attività fraudolenta è probabile che sia perseguibile ai sensi della FCA.

Il primo passo per diventare un whistleblower Medicare è assumere un avvocato esperto nella presentazione di denunce whistleblower. Le cause intentate ai sensi della FCA seguono una serie unica di procedure, quindi è fondamentale assumere un avvocato che possa aiutarvi a navigare nel processo e presentare il vostro caso più forte al governo. Infatti, il governo spesso respinge le denunce presentate ai sensi della FCA se il whistleblower non è rappresentato da un avvocato.

Gli avvocati di Constantine Cannon hanno una vasta esperienza nel rappresentare i whistleblower. Contattateci oggi stesso per parlare in modo confidenziale del vostro caso.

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Quali sono le ricompense per la segnalazione di una frode Medicare?

Gli individui che intentano una causa ai sensi della FCA hanno generalmente diritto al 15-25% di qualsiasi fondo che il governo riesce a recuperare. Se il governo non interviene nella causa, e il whistleblower procede e risolve con successo il caso senza l’assistenza del governo, il whistleblower ha diritto ad una quota maggiore: tra il 25 e il 30% dell’importo recuperato.

Questa ricompensa è dovuta ad una parte speciale della FCA conosciuta come la disposizione “qui tam”. Per esempio, se il governo interviene e riesce a recuperare 100 milioni di dollari, la vostra ricompensa da whistleblower sarebbe normalmente tra i 15 e i 25 milioni di dollari. Se il governo non interviene, la vostra ricompensa massima potrebbe arrivare a 30 milioni di dollari.

L’importo della ricompensa del whistleblower dipende dall’importo totale che il governo recupera, e da molti altri fattori, tra cui la qualità delle informazioni fornite dal whistleblower al governo, e l’assistenza fornita dal whistleblower e dal suo avvocato. Più esperto è il vostro avvocato, migliori sono le vostre probabilità di uscire con una ricompensa considerevole per il tempo e lo sforzo messo nell’esporre la frode sanitaria.

Oltre a una ricompensa monetaria, state anche potenzialmente aiutando a esporre l’attività criminale. Gli informatori di frodi sanitarie stanno fornendo un importante servizio pubblico portando alla luce crimini altrimenti non individuati.

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Ci sono protezioni legali per gli informatori di Medicare?

Molti casi di informatori sono portati da persone vicine alla fonte dell’attività fraudolenta, come i dipendenti di aziende farmaceutiche che pagano tangenti ai medici per prescrivere i farmaci della società, e possono essere in pericolo di ritorsione da parte del loro datore di lavoro. Per aiutare a prevenire questo, la FCA proibisce espressamente le ritorsioni contro gli informatori. Inoltre, molti stati hanno le loro leggi che forniscono rimedi per il licenziamento abusivo o la discriminazione.

Secondo la sezione 3730(h) della FCA, un dipendente che viene licenziato, degradato, molestato, o altrimenti discriminato a causa di un’attività legittima riguardante la causa FCA ha diritto a tutto il sollievo necessario per rendere quel dipendente intero. Questo include la reintegrazione, il doppio dello stipendio arretrato, e altre compensazioni speciali, compresi i costi della controversia e le spese legali.

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Quanto tempo ho per presentare una causa per frode Medicare?

Secondo la FCA, ci sono due fattori legati al tempo che determinano se una causa per frode Medicare può essere presentata: il termine di prescrizione della legge e la regola “first to file”.

Secondo la FCA, una causa deve essere presentata o sei anni dalla data in cui la falsa richiesta è stata presentata, o tre anni dopo che il governo sa o avrebbe dovuto sapere di essa, se è più tardi. In entrambi i casi, la causa non può essere intentata più di dieci anni dopo che l’attività fraudolenta si è verificata.

La seconda considerazione è la regola “first to file”. Generalmente, solo la prima persona a presentare una causa sotto la FCA per quanto riguarda la condotta specifica ha il diritto di procedere. Di conseguenza, è importante presentare la causa il più rapidamente possibile. Questo è un altro motivo per cui è molto importante assumere un avvocato esperto in qui tam per assistervi nella stesura e nella presentazione della denuncia.

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Pensate di denunciare una frode Medicare?

Relare una frode nel settore sanitario è una decisione importante che richiede determinazione e coraggio. Per essere sicuri che i vostri interessi siano adeguatamente rappresentati e che riceverete il risarcimento che meritate, è essenziale consultarsi con un avvocato esperto di whistleblower sul vostro caso. Contattate Constantine Cannon oggi stesso per una consultazione riservata.

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