Infortunio meniscale
I menischi sono dischi fibrocartilaginei semilunari appaiati, interposti tra i condili femorali convessi e quelli tibiali relativamente piatti. Quattro legamenti meniscotibiali agli aspetti assiali del corno craniale e caudale sono i siti di attacco alla tibia, e un ulteriore legamento meniscofemorale attacca il corno caudale del menisco laterale al femore. Un rapporto ha documentato le lacerazioni meniscali come la lesione dei tessuti molli più comune nella grassella, poiché sono state diagnosticate nel 68% dei casi di grassella.28 L’anamnesi può includere un trauma o una caduta, ma è comune anche un esordio insidioso. La zoppia è generalmente più grave all’inizio e da lieve a moderata in media al momento della presentazione.71 Solo il 39% circa dei casi mostra un versamento articolare e solo il 66% mostra un aumento della zoppia con test di flessione elevata, e di conseguenza l’anestesia intraarticolare è spesso necessaria per localizzare definitivamente la zoppia alla grassella. Gravi lesioni traumatiche possono inoltre provocare lesioni ad altre strutture principali, come i legamenti collaterali e/o i legamenti crociati, anche se le lesioni meniscali primarie sembrano essere più comuni.71,77,81 Circa la metà di tutti i casi mostra cambiamenti radiografici tra cui nuovo osso al MICET (29%), cambiamenti osteoartritici generalizzati (23%) e mineralizzazione del menisco (8%).82 Con una grave rottura del menisco, il collasso dello spazio articolare femorotibiale può essere evidente sulle radiografie caudocraniali. L’ecografia è utile per il riconoscimento delle rotture meniscali, ma la specificità e la sensibilità di questa tecnica non sono ottimali.28 La risonanza magnetica a fori larghi si è dimostrata preziosa nel determinare l’estensione della lesione meniscale e nel valutare le lesioni concomitanti (vedi “Diagnostica per immagini”, in precedenza).42 L’artroscopia (Figura 101-28) permette la visualizzazione diretta e la valutazione dei corni craniali e caudali, ma non è possibile visualizzare gli strappi orizzontali e gli strappi in una vasta porzione dei menischi abassiali.
Clinicamente, una lesione isolata del corno craniale del menisco mediale e del suo legamento meniscotibiale associato è il sito più comunemente identificato artroscopicamente delle lesioni meniscali nei cavalli.71,82 Il menisco mediale è coinvolto nel 79% dei casi e, a differenza delle lacerazioni meniscali nei cani e negli esseri umani, solo il 14% delle lacerazioni meniscali equine è associato a lesioni del legamento crociato craniale.71 La risonanza magnetica di casi clinici di zoppia alla zampa sostiene anche che il corno craniale del menisco mediale è il sito più comune di lesioni meniscali in un cavallo (Waselau M, comunicazione telefonica, Pferdeklinik Aschheim, Monaco, 2017). I cavalli con gravi traumi e lesioni a più strutture dei tessuti molli possono avere maggiori probabilità di essere sottoposti a eutanasia prima dell’artroscopia e della diagnosi definitiva, e quindi possono essere sottorappresentati negli studi sulle serie di casi. È stato stabilito un sistema di classificazione per le lacerazioni meniscali craniali82:
Grado I: Lacerazioni che si estendono longitudinalmente lungo il legamento meniscotibiale craniale nel corno craniale del menisco con minima separazione dei tessuti (vedi Figura 101-28).
Grado II: Lacerazioni di orientamento simile alle lacerazioni di grado I ma con ulteriore separazione dei tessuti, dove l’estensione della lesione rimane completamente visibile all’esame artroscopico.
Grado III: Strappi gravi che si estendono sotto il condilo femorale e non possono essere completamente visualizzati artroscopicamente (Figure 101-29 e 101-30).
Modifiche degenerative diffuse ai menischi, in particolare l’aspetto assiale del menisco mediale, sono state identificate con una concomitante osteoartrite dell’articolazione femorotibiale nei cavalli più vecchi all’esame postmortem, e possono essere più comuni di quanto attualmente diagnosticato. Cisti sui corni craniali dei menischi sono state segnalate anche nei cavalli, e sono state trovate come un reperto incidentale in due cavalli di un anno con OCD della cresta trocleare laterale, e in associazione con la patologia dell’articolazione femorotibiale in cinque cavalli (di età 8-12 anni).83
Il trattamento delle lacerazioni meniscali equine consiste in un débridement artroscopico (meniscectomia parziale utilizzando resettori meniscali motorizzati o un punch rongeur per biopsie di grandi dimensioni). Si esegue anche la valutazione della lesione della cartilagine e l’eventuale débridement necessario. Si raccomanda la rimozione delle cisti meniscali identificate.83 La sutura delle lacerazioni meniscali può essere tentata con attrezzature specializzate se il caso particolare merita un tentativo di sutura (che dipende dalla posizione, dall’orientamento e dalla salute del tessuto).53,84 La sutura è stata documentata come difficile, anche se sono stati riportati alcuni risultati positivi.53,84 Il tipico recupero post-operatorio consiste in 4-6 settimane di riposo in stalla con camminata manuale e almeno 6 mesi di riposo in piccoli recinti, a seconda della gravità della lesione. Le terapie rigenerative tra cui l’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP), la terapia con cellule staminali e la proteina antagonista del recettore dell’interleuchina-1 (I-RAP) sono state utilizzate nei casi di lesioni meniscali. Studi preliminari indicano che esistono prove in vitro e in vivo a sostegno dell’uso della terapia con cellule staminali nel trattamento delle lesioni meniscali.67,85
Il ritorno alla precedente funzione atletica è stato osservato nel 63% dei cavalli con lesioni di grado I, nel 56% con lesioni meniscali del corno craniale di grado II e nel 6% con lesioni meniscali di grado III.82 La cartilagine articolare era presente nel 71% dei casi al momento della diagnosi e aveva un effetto negativo sulla prognosi a lungo termine. La perdita della funzione di trasmissione equa del carico del menisco può portare a lesioni secondarie della cartilagine, in particolare nella porzione centrale del condilo femorale mediale. Cambiamenti radiografici, come la mineralizzazione distrofica del menisco, sembrano anche abbassare la prognosi di ritorno alla funzione atletica. Le lesioni gravi che coinvolgono più strutture hanno generalmente una prognosi sfavorevole. Su 19 cavalli con lacerazioni meniscali e cisti ossee subcondrali diagnosticate contemporaneamente o in sequenza, solo 4 hanno avuto un esito positivo.86 La somministrazione intraarticolare di MSC autologhe derivate dal midollo osseo in seguito alla diagnosi artroscopica e al debridement delle lacerazioni meniscali è risultata avere una percentuale più alta di cavalli che tornano al lavoro (~75%) rispetto alle terapie precedenti (~60%-63%).67 Sono state riportate flare articolari con la terapia MSC intraarticolare nel 9% dei casi, tuttavia, non sono stati notati effetti negativi a lungo termine.67
La patogenesi delle rotture meniscali primarie non è stata chiaramente delineata, ma la ricerca indica che l’iperestensione che porta a una compressione significativa e allo spostamento craniale del corno craniale del menisco mediale può mettere questa regione a maggior rischio di lesioni.87 È stato inoltre dimostrato che l’estensione dell’articolazione della grassella provoca forze di trazione differenziali tra le componenti assiali e abassiali del legamento meniscotibiale craniale (CrMTL), che può essere un fattore nel caratteristico orientamento delle lacerazioni del CrMTL e del corno craniale del menisco mediale.88 Le potenziali eziologie della lesione meniscale in associazione con lesioni cistiche subcondrali del condilo femorale mediale includono un singolo incidente traumatico che provoca entrambe le lesioni, oppure alterazioni della geometria del condilo femorale e/o il conseguente bordo dell’osso in corrispondenza del difetto debridato, con conseguente trauma meniscale.86 Gli studi cadaverici che valutano le forze sul condilo tibiale attraverso il range di movimento mostrano che le pressioni più elevate si sviluppano assialmente e si dissipano radialmente all’interno del condilo.89 Un aumento della pressione di picco all’interno della regione centrale del condilo tibiale è stato osservato a un angolo di 160 gradi della zampa in lacerazioni/resezioni meniscali create sperimentalmente, indicando l’importanza di un menisco intatto nella distribuzione delle forze sui condili.90 Una sindrome clinica comune identificata in artroscopia è lo sfilacciamento del margine assiale del CrMTL del menisco mediale in combinazione con la lesione della cartilagine dell’aspetto distale del MFC, in modo tale che sembra come se una lesione traumatica in cui il condilo femorale mediale impatta sul condilo tibiale causando lo spostamento del menisco crei uno sforzo sul CrMTL (Figura 101-31). In questi casi, la lassità del CrMTL può essere evidente con la manipolazione intraoperatoria del CrMTL con una sonda.
