Abstract
Introduzione. Lo scopo del nostro studio è quello di valutare la necessità di antibiotici postoperatori dopo l’esodonzia semplice e determinare il suo ruolo nel ridurre al minimo il disagio del paziente e le complicazioni postoperatorie. Materiali e metodi. Tutti i pazienti sottoposti a estrazioni semplici sono stati raggruppati in due categorie: Gruppo 1, pazienti che ricevevano antibiotici, e Gruppo 2, pazienti che non ricevevano antibiotici. I pazienti sono stati richiamati il sesto giorno per valutare le complicazioni postoperatorie. Al richiamo, i pazienti sono stati valutati per i segni di infiammazione persistente e i segni di alveolo secco. La presenza di un’infiammazione persistente e/o di suppurazione al 6° giorno è stata considerata un’infezione della ferita. Risultati. Un totale di 146 pazienti è stato incluso in questo studio. Del campione totale, 134 (91,8%) non hanno presentato complicazioni postoperatorie e 12 (8,2%) hanno avuto complicazioni postoperatorie, di cui 11 (7,5%) pazienti hanno presentato un alveolo secco (osteite alveolare), 5 (3,4%) nel gruppo antibiotico e 6 (4,1%) nel gruppo non antibiotico. Solo 1 paziente (0,7%) è stato segnalato con un’infezione dell’alveolo di estrazione nel gruppo non antibiotico, mentre nessun caso di infezione è stato trovato nel gruppo antibiotico. Conclusione. Gli antibiotici non sono necessari dopo estrazioni semplici in pazienti che non sono compresi dal punto di vista medico, né hanno alcun ruolo nella prevenzione delle complicazioni postoperatorie.
1. Introduzione
Il cavo orale ha uno degli spettri più diversi di flora batterica nel corpo. Se lasciata incontrollata, può contribuire al malessere locale e sistemico. Il potenziale di sviluppo di infezioni devastanti ha reso gli antibiotici uno dei farmaci più comunemente prescritti in odontoiatria. Il loro uso è giustificato in alcuni casi come la pericoronite grave, la cellulite, le infezioni dello spazio facciale e l’osteomielite, mentre altre situazioni dentali di routine, come l’ascesso periapicale, la pericoronite lieve, l’alveolo secco e l’odontoiatria restaurativa, di solito non giustificano l’uso di antibiotici.
Una nuova classe di antibiotici non è stata scoperta dagli anni 80. L’uso indiscriminato dell’attuale generazione di antibiotici ha portato alla propagazione di vari organismi resistenti. È quindi imperativo che l’uso di antibiotici sia rigorosamente preservato per l’uso solo dove specificamente indicato. Le prescrizioni dentistiche possono rappresentare fino al 7-9% del totale delle prescrizioni antibatteriche nelle cure primarie in alcune impostazioni. Questo pone un pesante fardello di responsabilità sui chirurghi dentali per usare gli antibiotici in modo molto selettivo dove indicato e non semplicemente come una profilassi di routine.
La prescrizione di antibiotici dopo una semplice estrazione di un dente è rimasta un argomento controverso tra gli accademici dentali. Si pensa che gli antibiotici aumentino il comfort postoperatorio dopo l’esodonzia, prevenendo l’infezione della ferita e quindi il dolore. Anche se la batteriemia si verifica certamente durante la semplice esodontia, si verifica anche durante molte altre procedure dentali di routine in cui non vi è alcuna giustificazione per la terapia antibiotica. Questo perché la risposta dell’ospite del corpo è più che sufficiente per contrastare questo livello di batteriemia.
La tendenza attuale in odontoiatria nel mondo sviluppato si sta spostando verso il concetto che gli antibiotici non sono giustificati dopo l’esodonzia semplice. Tuttavia, sorprendentemente, poco lavoro è stato fatto su questo argomento nel mondo in via di sviluppo dove gli standard di cura del cavo orale sono molto inferiori a quelli del mondo sviluppato. Il valore della terapia antibiotica in questa parte del mondo è stato discutibile in quanto il consenso generale tra i chirurghi dentali è che gli antibiotici sono essenziali per ridurre al minimo le complicazioni postoperatorie. Questa tendenza è esacerbata dalla richiesta dei pazienti e spesso dall’auto-prescrizione di antibiotici anche in circostanze in cui la terapia antibiotica non è chiaramente indicata.
Lo scopo del nostro studio è di valutare la necessità di antibiotici postoperatori dopo l’esodonzia semplice e determinare il suo ruolo nel ridurre al minimo il disagio del paziente e le complicazioni postoperatorie.
2. Materiale e metodi
Design. Il disegno è uno studio di controllo randomizzato.
Impostazione. L’impostazione è Fatima Dental Hospital.
Dimensione del campione. La dimensione del campione è 146.
Metodo di campionamento. Il metodo di campionamento utilizzato è il campionamento mirato non probabilistico.
Campionamento mirato. Tutti i pazienti sottoposti a estrazioni di denti semplici da aprile 2015 ad agosto 2015 sono stati reclutati nello studio.
Criteri di inclusione. I criteri di inclusione sono i seguenti: (1) pazienti maschi e femmine; (2) pazienti di età compresa tra 10 e 80 anni; (3) pazienti con una buona salute sistemica; (4) pazienti sottoposti a estrazioni semplici; (5) pazienti sottoposti a estrazioni di denti permanenti mandibolari e/o mascellari; (6) pazienti sottoposti a estrazioni singole; (7) estrazioni che richiedono una strumentazione minima.
Criteri di esclusione. I criteri di esclusione sono i seguenti: (1) pazienti sottoposti a estrazioni chirurgiche; (2) pazienti con denti decidui; (3) pazienti con terzi molari mandibolari impattati; (4) pazienti con una malattia sistemica debilitante; (5) pazienti sottoposti a estrazioni di denti trattati endodonticamente; (6) pazienti che stanno assumendo antibiotici al momento dell’estrazione o che hanno assunto antibiotici meno di 3 giorni prima dell’estrazione; (7) pazienti con abitudini che sono note per essere dannose per la salute orale come il fumo, il pan, la chalia, e/o la masticazione del tabacco; (8) pazienti che presentano un ascesso acuto; (9) pazienti in gravidanza.
Raccolta dei dati. Tutte le estrazioni sono state eseguite nel reparto di chirurgia orale del Fatima Jinnah Dental Hospital da chirurghi dentali anziani (residenti) utilizzando il seguente protocollo chirurgico: guanti e maschere chirurgiche regolari sono stati indossati per ogni estrazione; fogli di politene sono stati utilizzati per coprire ogni unità chirurgica e l’ipoclorito di sodio (5%) è stato utilizzato come potente disinfettante per pulire ogni unità tra i pazienti; non più di 2 cartucce di 1.8 mL di lidocaina al 2% contenente 1 : 100.000 epinefrina sono stati somministrati con un ago di 25/27 gauge prima dell’estrazione; il blocco del nervo alveolare inferiore è stato utilizzato per i molari e premolari mandibolari e l’infiltrazione locale è stata utilizzata per i denti anteriori mandibolari e tutti i denti mascellari.
Le estrazioni sono state eseguite con una strumentazione minima utilizzando un elevatore mucoperiosteo, un elevatore diritto (quando necessario), e il forcipe. L’emostasi è stata ottenuta usando un impacco di cotone. Le istruzioni postoperatorie sono state date ad ogni paziente, in cui i pazienti sono stati invitati ad applicare una pressione sull’impacco di cotone per almeno mezz’ora, sono stati invitati ad astenersi dallo sputare, risciacquare e succhiare, e sono stati anche consigliati di assumere una dieta morbida ed evitare cibi caldi per almeno 24 ore dopo l’estrazione.
I pazienti sono stati richiamati dopo cinque giorni per valutare le complicazioni postoperatorie tra cui infiammazione, infezione della ferita e alveolo secco. La valutazione del dolore è stata fatta usando una scala numerica in associazione con illustrazioni utilizzando tabelle. Queste tabelle sono state date ai pazienti per l’autovalutazione dopo ogni intervallo di 1, 6, 12, 24, 48 e 72 ore in cui è stato chiesto loro di valutare il grado di dolore. Al momento del richiamo, i pazienti sono stati valutati per i segni di infiammazione persistente (cioè, livello di dolore, gonfiore e arrossamento) e segni di alveolo secco (cioè, presenza di osso denudato alla base dell’alveolo accompagnato da un forte dolore). La presenza di un’infiammazione persistente e/o di una suppurazione al 6° giorno è stata considerata come un’infezione della ferita.
Tutti i pazienti sottoposti a estrazioni semplici sono stati raggruppati in due grandi categorie: Gruppo 1: pazienti che ricevono antibiotici. Gruppo 2: pazienti che non ricevono antibiotici.
2.1. Gruppo 1: pazienti che ricevono antibiotici
A tutti i pazienti di questo gruppo sono stati prescritti amoxicillina con acido clavulanico 625 mg 12 ore per 5 giorni insieme a flurbiprofene 100 mg 8 ore per 3 giorni a partire da 30 minuti dopo l’estrazione.
2.2. Gruppo 2: Pazienti che non ricevono antibiotici
Tutti i pazienti di questo gruppo non ricevono antibiotici e ricevono flurbiprofene 100 mg 8 ore per 3 giorni a partire da 30 minuti dopo l’estrazione.
La randomizzazione è stata realizzata con la tecnica della busta chiusa. In questa tecnica di randomizzazione, ai chirurghi dentali è stato dato un regime di prescrizione generato a caso all’interno di buste opache sigillate. Dopo aver stabilito il consenso, la busta è stata aperta e al paziente è stato offerto il regime di prescrizione assegnato.
Analisi dei dati. I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS versione 21. Il test del chi quadro è stato utilizzato per testare il valore.
Ipotesi nulla. Gli antibiotici non riducono significativamente le complicazioni postoperatorie in pazienti giovani e sani dopo l’estrazione di un dente semplice.
3. Risultati
Del campione iniziale di 250 (125 in ogni gruppo), 146 pazienti si sono presentati alla visita di controllo, di cui 60 (41,1%) erano maschi e 86 (58,9%) femmine. Il gruppo antibiotico comprendeva 68 pazienti (28 maschi e 40 femmine) e il gruppo non antibiotico comprendeva 78 pazienti (32 maschi e 46 femmine). Vedi Figura 1
Del campione totale, 65 erano denti mascellari e 81 mandibolari. L’età media dei pazienti era . Nei maschi l’età media era e nelle femmine l’età media era . Vedi Figura 2.
I denti più comunemente estratti erano i terzi molari mandibolari 22,6% (11,6% terzi molari mandibolari destri e 11,0% terzi molari mandibolari sinistri) seguiti dai terzi molari mascellari 15,7% (7,5% terzi molari mascellari destri e 8,2% terzi molari sinistri). Vedi Figura 3.
Nel campione totale, il motivo più comune per l’estrazione è stato che sono stati trovati grossolanamente cariati 65,5%, seguiti da parodontite 11,0% e radici rotte 10,3%. Vedi Figura 4
Il tempo medio impiegato per l’estrazione era di 14,51 minuti ± 9,98.
Sul campione totale, 134 (91.8%) non hanno presentato complicazioni postoperatorie e 12 (8,2%) hanno avuto complicazioni postoperatorie, di cui 11 (7,5%) pazienti hanno presentato una presa secca (osteite alveolare), 5 (3,4%) nel gruppo antibiotico e 6 (4,1%) nel gruppo non antibiotico. Solo 1 paziente (0,7%) è stato segnalato con infezione dell’alveolo nel gruppo non antibiotico, mentre nessun caso di infezione è stato trovato nel gruppo antibiotico.
Degli 11 casi di alveolo secco, è interessante notare che 10 (90,9%) casi appartenevano a donne, mentre solo 1 (9,1%) è stato trovato nei maschi. Anche se non c’era alcuna relazione tra l’uso di antibiotici e l’incavo secco (vedi Tabella 1), la predisposizione femminile complessiva è stata trovata statisticamente significativa ().
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| Gruppo I: con antibiotici. Gruppo II: senza antibiotici. |
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Sul campione totale, 10 (6,9%) pazienti hanno mostrato almeno un effetto avverso ai farmaci prescritti. La diarrea è stata riportata da 5 (3,4%) pazienti, il disagio addominale da 3 (2,1%) pazienti e il vomito da 2 (1,4%) pazienti. La grande maggioranza dei pazienti, 9 (90,0%), che hanno presentato un effetto avverso apparteneva al gruppo degli antibiotici. Solo 1 paziente del gruppo non antibiotico ha riportato un effetto avverso (vomito). Vedere la tabella 2. La relazione tra effetti avversi e antibiotici si è dimostrata statisticamente significativa ().
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Di tutti i pazienti che hanno sperimentato un effetto avverso, solo 2 su 10 erano maschi. Tuttavia, questa predisposizione femminile si è rivelata statisticamente insignificante ().
Sul campione totale, 142 pazienti hanno compilato correttamente la tabella del dolore. La tendenza generale ha mostrato la diminuzione del dolore preoperatorio dopo la prima ora, seguita da un leggero aumento dopo 6 ore e poi un calo graduale nei 5 giorni successivi. Questa tendenza era ugualmente rappresentata in entrambi i gruppi, anche se in misura diversa. Vedere le tabelle 1-3. Un’analisi ripetuta a una via della varianza (ANOVA) ha determinato che il punteggio medio del dolore è stato statisticamente significativo tra le fasi di valutazione (6 ore, 12 ore, 24 ore, 48 ore e 72 ore) mostrando un calo maggiore nel gruppo antibiotico nel corso delle 72 ore.
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Sul campione totale, 103 pazienti (45 nel gruppo non antibiotico e 54 nel gruppo antibiotico) hanno presentato un reclamo di dolore preoperatorio che andava da un dolore molto lieve a molto grave. Su 103 pazienti, 24 (13 nel gruppo non antibiotico e 11 nel gruppo antibiotico) hanno riportato un dolore postoperatorio che andava da molto lieve a molto grave anche dopo 6 giorni. La media del dolore preoperatorio era nel gruppo antibiotico e nel gruppo non antibiotico.
Degli 11 pazienti che hanno presentato un alveolo secco postoperatorio, 10 (90,9%) erano pazienti con alveolo secco che hanno riportato dolore preoperatorio (11,2% di tutti i casi con dolore preoperatorio) (vedi Tabella 4). Solo un caso di alveolo secco si è verificato in pazienti che non hanno riferito alcun dolore preoperatorio (2,4% di tutti i casi che hanno presentato senza alcun dolore preoperatorio). Tuttavia, questa relazione è risultata statisticamente insignificante (). Vedere la tabella 3.
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Interessante, il dolore medio preoperatorio tra i pazienti dichiarati ipertesi era 6,31 rispetto a una media generale di 4,42. Tuttavia, questo risultato era statisticamente insignificante ().
4. Discussione
I risultati indicano inequivocabilmente che l’uso di antibiotici dopo le estrazioni non ha senso. Questo è stato dimostrato dal fatto che c’era solo un caso solitario di infezione in tutto il campione. Questi risultati sono in accordo con numerosi altri studi come quelli fatti da van Eeden e Bütow e Agrawal et al. Al contrario, questi risultati sono in contrasto con uno studio fatto da Arteagoitia et al. , che ha riportato un aumento significativo del tasso di complicazioni legate all’infezione negli individui a cui non sono stati prescritti antibiotici (fino al 12,9%). Tuttavia, va detto che il suddetto studio è stato fatto esclusivamente su molari impattati e quindi può avere un’influenza limitata sul presente studio. Ciò non significa che non ci siano state complicazioni postoperatorie nel presente studio. Un certo numero di pazienti ha presentato un alveolo secco e dolore postoperatorio anche alla valutazione del 6° giorno (vedi Tabella 1). Prevedibilmente, il numero di casi di alveoli secchi diagnosticati era quasi uniformemente distribuito in entrambi i gruppi. Questo non è sorprendente perché l’alveolo secco è un fenomeno che si riferisce alla mancanza di ritenzione/formazione di coaguli all’interno dell’alveolo e non è considerato un processo infettivo. Questi risultati sono correlati ad altri studi condotti da Arteagoitia et al. e López-Cedrún et al. che non hanno notato alcuna differenza nella prevalenza dell’incavo secco quando sono stati somministrati antibiotici post-operatori. Tuttavia, va notato che in uno studio condotto da van Eeden e Bütow, non ci sono stati casi di incavo secco nei soggetti a cui sono stati somministrati antibiotici, mentre il 15,8% di coloro a cui non sono stati somministrati antibiotici ha presentato un incavo secco.
Interessante, la stragrande maggioranza dei casi di incavo secco sono stati riportati nelle femmine. Al contrario, i maschi hanno mostrato un’incidenza relativamente trascurabile di incavo secco. Questa predisposizione femminile statisticamente significativa è sorprendente e difficile da spiegare. L’alveolo secco è causato da molti fattori come le estrazioni traumatiche e il dislocamento o l’incapacità di un coagulo. Questi fattori tendono ad essere equamente distribuiti in entrambi i sessi, soprattutto se si considera che nessuna delle femmine aveva una storia personale o familiare di disordini emorragici né stava assumendo sostanze (come contraccettivi orali o anticoagulanti) che potrebbero influenzare il processo di coagulazione. Pertanto, in mancanza di una causa sistemica, questa predisposizione femminile sembra essere legata a cause locali di distacco del coagulo e quindi può forse essere attribuita ad una complicazione postoperatoria non seguita con attenzione dalle donne. In un altro studio, due terzi dei casi di incavo secco appartenevano ai maschi, mistificando ulteriormente la causa di una significativa predisposizione femminile nel presente studio.
Anche se tutti i farmaci sono noti per avere effetti avversi, non sorprende che i pazienti appartenenti al gruppo degli antibiotici abbiano riportato più effetti avversi rispetto alle loro controparti nel gruppo non antibiotico (vedi Tabella 2). Questi effetti erano prevalentemente legati al tratto gastrointestinale e comprendevano diarrea, dolore addominale e vomito. Anche se questi casi si sono presentati solo in una piccola minoranza di pazienti che hanno consumato antibiotici, ancora mettono in discussione l’uso di antibiotici inutilmente senza produrre alcun beneficio tangibile. Infatti questo aumenta il carico fisico e finanziario del paziente. Questo è un problema soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove è difficile per i pazienti permettersi un regime di antibiotici oltre al trattamento. In un paese come il Pakistan, dove il salario giornaliero è al di sotto della soglia di povertà, l’effetto avverso degli antibiotici può comportare una perdita di salario e può interrompere significativamente la loro vita quotidiana. A livello di comunità l’uso eccessivo di antibiotici ha molte conseguenze come la promozione dello sviluppo di organismi resistenti. Essi possono anche essere associati a interazioni farmacologiche sfavorevoli come dimostrato da Hersh. I dentisti hanno la responsabilità etica di svolgere il loro ruolo nel prevenire la propagazione di tali microbi limitando l’uso di antibiotici ed essendo selettivi nella loro prescrizione.
Il gruppo antibiotico ha mostrato un profilo del dolore migliore rispetto al gruppo non antibiotico, mostrando un declino più ripido del dolore pur avendo un dolore medio preoperatorio più alto (vedi figure 5 e 6). Questo risultato è in contrasto con gli studi condotti da van Eeden e Bütow e Agrawal et al. che non hanno riportato alcuna relazione significativa tra l’uso di antibiotici e il dolore postoperatorio. Tuttavia, va notato che nonostante sia statisticamente significativo () nel presente studio, questo effetto era clinicamente insignificante e quindi non giustifica l’uso di antibiotici. La grande maggioranza dei dentisti di questa regione prescrive abitualmente gli antibiotici come misura preventiva per evitare le complicazioni postoperatorie, cioè il dolore e l’infezione. Questa pratica deve essere fermata perché le prove dimostrano in modo schiacciante che questo è inaccettabile e un disservizio non solo per il paziente ma anche per la comunità in generale. L’uso di un analgesico più forte è un’opzione molto migliore dopo semplici estrazioni per ridurre il dolore al posto degli antibiotici.
(a)
(b)
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5. Conclusione
Gli antibiotici non sono necessari dopo semplici estrazioni in pazienti che non sono compresi dal punto di vista medico né hanno alcun ruolo nella prevenzione delle complicazioni postoperatorie. I dentisti devono mostrare maggiore responsabilità e selettività nel prescrivere gli antibiotici.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero ringraziare in modo particolare la dottoressa Sara Syed per il suo prezioso contributo.
