Le lesioni vascolari spesso accompagnano le fratture ossee causate da un trauma contundente e sono rare senza una frattura ossea concomitante. Deutsch et al. hanno riportato l’occlusione dell’EIA e del CFA causata da un trauma contundente all’inguine da una lesione al manubrio di motorino, riferendosi ad essa come “sindrome da manubrio di motorino” . Per quanto a nostra conoscenza, negli ultimi 20 anni (1999-2018), ci sono stati 38 rapporti simili di lesioni del VIA, CFA, o arteria iliaca comune causata da trauma contundente. Le lesioni sono state causate da traumi al manubrio di biciclette, motociclette o veicoli fuoristrada, da altri incidenti stradali, dalla caduta dall’alto, dall’essere colpito da una palla da tennis e dal soffio o dalla compressione di oggetti duri. E’ stato riportato anche un raro caso di avulsione della CFA e della vena da iperestensione e abduzione dell’anca. Le lesioni da cintura di sicurezza sono state segnalate come causa di occlusione arteriosa traumatica contundente, indicando così che le lesioni da cintura di sicurezza potrebbero verificarsi a causa di meccanismi simili. La maggior parte dei casi ha coinvolto giovani adulti o adolescenti, e il meccanismo è stato descritto di seguito. La ruota anteriore e il manubrio della moto o della bicicletta ruotano in un piano perpendicolare a quello del pilota che cade, e il punto di impatto è con l’estremità del manubrio (Fig. 4). L’arteria femorale è relativamente immobile a causa del legame con i rami arteriosi, il tessuto connettivo periadventitico e la guaina femorale. Di conseguenza, la porzione inguinale della CFA è vulnerabile alla compressione contro il ramo pubico superiore da parte dell’estremità del manubrio. Indipendentemente dalla patologia, si ritiene che la lesione inizi come una dissezione subintimale o una frattura intimale circonferenziale interna. La trombosi che si sviluppa può progredire fino all’occlusione completa. Nel nostro paziente, la trombosi sembrava essersi sviluppata a causa del danno intimale localizzato e della dissezione. È interessante notare che l’intima al sito della lesione era scomparsa intorno all’intera circonferenza per diversi centimetri. Si presumeva che l’intima danneggiata si fosse necrotizzata o ritratta a causa della completa dissezione circonferenziale. In caso di lesione traumatica, l’avventizia può allungarsi portando ad un intima danneggiato.
Meccanismo della lesione al manubrio della bicicletta. La bicicletta si è scontrata con un’altra bicicletta, e la ruota anteriore e il manubrio della bicicletta hanno ruotato in un piano perpendicolare a quello del ciclista in caduta. Il punto d’impatto era l’estremità del manubrio. La CFA e l’EIA sono entrambe vulnerabili a questo impatto perché passano sopra il ramo pubico superiore e la testa del femore. CFA, arteria femorale comune; EIA, arteria iliaca esterna
Anche se l’occlusione arteriosa in seguito a trauma contusivo è generalmente trattata con chirurgia aperta, è stato riportato anche un trattamento endovascolare di successo. Tuttavia, i risultati a lungo termine del posizionamento dello stent endovascolare non sono noti. Negli adolescenti in crescita e nei bambini più piccoli, il trattamento endovascolare potrebbe eventualmente portare all’occlusione sintomatica dello stent (ischemia acuta, claudicazione e discrepanze di lunghezza degli arti inferiori) a causa dell’aumento del calibro dell’arteria trattata. Anche se il paziente in questo caso era quasi un adulto, il trattamento endovascolare non era indicato perché il sito principale della lesione era CFA, che era una zona inappropriata per lo stenting. La tromboendarterectomia con interposizione dell’innesto o riparazione della toppa e l’innesto di bypass sono procedure standard e possono coinvolgere sia innesti sintetici che autologhi. Gli innesti autologhi sono spesso preferiti perché la pervietà a lungo termine degli innesti sintetici nei bambini non è nota. L’uso di successo degli innesti sintetici nei bambini più giovani è stato segnalato, ma non è chiaro se gli innesti sintetici o autologhi siano migliori. Nel presente caso, le dimensioni del corpo del paziente erano quasi uguali a quelle di un adulto. Avremmo potuto usare un innesto sintetico considerando le dimensioni del corpo, ma non l’abbiamo usato a causa di una pervietà a lungo termine poco chiara in un paziente così giovane. L’innesto di bypass utilizzando la grande safena omolaterale è possibile con il prelievo dell’innesto dalla stessa ferita incisionale, ma il diametro dell’innesto è piccolo rispetto a quello della CFA o dell’EIA. L’arteria ipogastrica è talvolta utilizzata come innesto di grande diametro; tuttavia, l’arteria ipogastrica omolaterale può essere la fonte della circolazione collaterale. Il prelievo è complicato e la lunghezza disponibile è limitata. Nel nostro paziente, l’angiografia CT ha rivelato che l’occlusione si estendeva dall’EIA alla CFA e che il danno vascolare può essersi diffuso al lato prossimale dell’EIA. Potrebbe essere stato difficile riparare una lesione così lunga con una patch di vena autologa. La grande vena safena potrebbe essere stata inappropriata per l’innesto di bypass a causa del suo piccolo diametro e l’arteria ipogastrica per la sua lunghezza inadeguata. Di conseguenza, l’innesto di bypass utilizzando un innesto sintetico di diametro e lunghezza adeguati potrebbe essere stato necessario. Fortunatamente, la lesione è stata limitata alla CFA, permettendo così la tromboendarterectomia, la riparazione con patch della grande vena safena e il miglioramento del flusso sanguigno nell’arto leso. Di solito, l’anastomosi end-to-end viene eseguita dopo la riparazione dell’arteria se la scomparsa dell’intima è breve. Tuttavia, nel nostro caso, la lunga scomparsa dell’intima ha reso difficile l’anastomosi end-to-end. Così, abbiamo eseguito solo la riparazione del patch considerando che l’avventizia era abbastanza forte per prevenire la formazione di uno pseudoaneurisma tardivo. È importante pianificare l’intervento sulla base delle caratteristiche del singolo caso.
Anche se la diagnosi tempestiva è importante, può essere ritardata perché gli adolescenti e i bambini più piccoli hanno un rapido sviluppo della circolazione collaterale. Se i sintomi di claudicazione non compaiono subito dopo la lesione, il danno vascolare può essere trascurato. Nel nostro paziente, la TAC con contrasto per la valutazione della frattura ossea o dell’emorragia attiva ha portato all’individuazione precoce dell’occlusione arteriosa. Quando si esaminano traumi di questo tipo, è importante considerare la diagnosi differenziale con la valutazione del flusso sanguigno arterioso mediante palpazione, Doppler, ABI, scansione duplex, o anche TAC con contrasto.
