OT Potential – Occupational Therapy Resources

Gli operatori OT dedicano molto tempo alla documentazione.

Le nostre note ci aiutano a seguire i progressi dei pazienti, a comunicare con altri fornitori di assistenza sanitaria e a difendere le nostre motivazioni per le nostre scelte di trattamento. La documentazione è un fattore chiave per il benessere dei nostri pazienti durante il loro continuum di cura.

Ma, come tutti sappiamo, la documentazione può durare un’eternità e potremmo non avere il tempo necessario per renderle giustizia.

Siamo costantemente alle prese con il desiderio di scrivere la nota OT perfetta – che dica succintamente cosa abbiamo fatto e perché lo abbiamo fatto – e di finire il più velocemente possibile.

La mia visione (e ammetto che è grandiosa) è quella di aiutarvi a creare il tipo di note che comunicano chiaramente le vostre valutazioni e i vostri piani, senza farvi perdere la testa nel processo.

Inizieremo con alcune cose fondamentali da fare e da non fare per una documentazione efficace. Poi, alla fine dell’articolo, troverete un esempio di valutazione OT e alcune altre risorse per aiutarvi a migliorare il vostro gioco di scrittura di note.

Un rapido shout-out: Grazie a The Note Ninjas, Brittany Ferri (un revisore clinico OT), e Hoangyen Tran (un CHT) per avermi aiutato a creare questa risorsa!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (Prenderemo una sezione della nota SOAP alla volta)

Do usare la parte soggettiva della nota per aprire la tua storia

Ogni nota dovrebbe raccontare una storia sul tuo paziente, e la tua parte soggettiva dovrebbe creare la scena.

Prova ad aprire la tua nota con il feedback del paziente su ciò che sta e non sta funzionando nelle sue sessioni di terapia e nel programma di esercizi a casa. Per esempio, puoi dire una delle seguenti cose per iniziare la tua nota:

• “Il paziente dichiara di essere entusiasta di ____.”

• “Il paziente riferisce di essere frustrato perché non può ancora fare ____.”

• “Il paziente ha avuto una battuta d’arresto lo scorso weekend perché ____.”

Con la prima frase, hai già iniziato a giustificare perché sei lì!

Non esagerare con dettagli inutili

Ammettiamolo: siamo narratori, e ci piace aggiungere dettagli. Ma dobbiamo ammettere che tutti abbiamo visto note con troppe informazioni inutili. Ecco alcune cose che puoi generalmente lasciare fuori dalle tue note:

• “Il paziente era seduto sulla sedia all’arrivo.”

• “Il paziente mi ha fatto entrare in casa sua.”

• “Il paziente ha richiesto che l’infermiera pulisse la sua stanza.”

I dettagli sono fantastici, perché aiutano a preservare l’umanità dei nostri pazienti, ma non è davvero necessario sprecare il tuo tempo prezioso scrivendo dettagli come questi.

Tieni a mente che l’eccezione alla regola di cui sopra è che se un paziente è diffidente di te in qualsiasi modo, aggiungere dettagli chiave sull’essere stato lasciato entrare nella sua casa potrebbe essere molto rilevante!

Canalizza il tuo inglese interno. Se un dettaglio non contribuisce alla storia che stai raccontando – o, in termini OT, contribuisce a migliorare la funzione del paziente – probabilmente non hai bisogno di includerlo 🙂

Obiettivo (O)

Dobbiamo entrare nel dettaglio delle tue osservazioni e interventi

La sezione obiettivo della tua valutazione e/o nota SOAP è spesso la più lunga. Questo è quasi certamente il caso di una valutazione.

Questa sezione dovrebbe contenere misure oggettive, osservazioni e risultati di test. Ecco alcuni esempi di ciò che dovresti includere:

• Test muscolari manuali (MMTs)

• Misurazioni dell’intervallo di movimento (AAROM, AROM, PROM, ecc.)

• Livello di indipendenza (CGA, MIN A, ecc.)

• Misure di rapporto funzionale (schermo DASH, ecc.)

• Dettagli sulla guarigione delle ferite (per pazienti post-operatori)

• Misure oggettive da valutazioni relative alla diagnosi

Per una lista completa di misure oggettive che puoi includere in questa sezione, controlla il nostro post sul blog sulle valutazioni OT. Abbiamo compilato più di 100 valutazioni tra cui puoi scegliere per raccogliere i dati più utili possibili.

Valutazione (A)

Dimostra ragionamento clinico e competenza

La sezione di valutazione della tua nota OT è ciò che giustifica il tuo coinvolgimento nella cura di questo paziente.

Quello che stai facendo in questa sezione è sintetizzare come la storia che il paziente racconta si combina con le misure oggettive che hai preso (e le osservazioni generali che hai fatto) durante la sessione di trattamento di oggi.

La valutazione risponde alle domande:

• Come si combinano tutte queste informazioni?

• Dove (secondo la tua opinione professionale) il paziente dovrebbe andare da qui?

• Dove si inserisce l’OT nel quadro del piano del paziente?

Non lesinare sulla sezione di valutazione

La sezione di valutazione è il tuo posto per brillare! Tutta la tua educazione ed esperienza dovrebbe davvero guidare questo paragrafo.

Eppure…

Tendiamo a scrivere solo: “Il paziente ha tollerato bene la terapia”. Oppure copiamo e incolliamo una frase generica come questa: “

A parte la mancanza di pizzo, questo non è sufficiente a rappresentare tutta la vostra educazione, né tutto il pensiero di alto livello che fate durante i vostri trattamenti.

Considerate qualcosa come:

“I miglioramenti riportati dalla paziente nella tolleranza alle attività di toilette dimostrano l’efficacia delle tecniche di conservazione dell’energia che ha imparato durante le sessioni OT. Il miglioramento della gamma di movimento e della stabilità del suo braccio destro conferma che il suo uso del piano di esercizi a casa per la spalla sta migliorando la sua capacità di usare l’estremità superiore destra per ottenere l’indipendenza nella cura di se stessa.”

Piano (P)

NON diventare pigro

Una volta sono andato a un corso CEU sulla scrittura di note, e il corso era orientato ai PT.

Mi è sembrato che la maggior parte dell’ora fosse spesa a parlare di quanto sia importante rendere funzionali gli obiettivi. Ma noi OT lo sappiamo già; la funzione è il nostro pane quotidiano.

Quindi, perché molti OT insistono a scrivere cose come: “

Non solo i revisori odiano questo tipo di linguaggio generico, ma ci priva della capacità di dimostrare il nostro ragionamento clinico e il razionale del trattamento!

Dimostrare una corretta pianificazione strategica della cura dei pazienti

Questa sezione non è scienza missilistica. Non dovete scrivere un romanzo. Ma hai bisogno di mostrare che stai pensando avanti e considerando come i piani di cura dei tuoi pazienti cambieranno man mano che progrediscono nel trattamento.

Considera qualcosa come questo:

“Continuare a lavorare con il paziente sulla toilette, diminuendo gradualmente i segnali verbali e tattili, il che permetterà al paziente di diventare più sicuro e indipendente. Aggiungere esercizi di stabilità al programma di esercizi a casa per stabilizzare l’arto superiore destro del paziente nel nuovo range. Diminuire la frequenza OT da 3x/settimana a 2x/settimana come tollerato.”

Breve, dolce e significativo.

General DO’s and DON’TS for documentation

Il tuo paziente è l’eroe e tu sei la guida. In ogni buona storia, c’è un eroe e una guida. Il paziente è Luke Skywalker e tu sei Yoda.

Penso che come terapisti, tendiamo a documentare solo una parte della storia.

Per esempio, ci concentriamo sul ruolo dell’eroe: “Il paziente ha fatto così e così.”

O ci concentriamo su ciò che noi, la guida, portiamo con i nostri abili interventi: “

Ma una nota veramente buona – oso dire, una nota perfetta – mostra come le due cose interagiscono.

Se il vostro paziente vi dice nella sezione soggettiva che non sta progredendo velocemente come vorrebbe, cosa avete fatto, come terapista, per migliorare il loro intervento? Le tue note dovrebbero rendere evidente che state lavorando insieme come una squadra.

Guardiamo alcuni esempi:

• “Il paziente ha riportato una malattia durante il fine settimana; quindi le attività e gli esercizi sono stati declassati oggi. Piano per aumentare l’intensità quando il paziente si sente completamente recuperato.”

• “Il paziente ha fatto buoni progressi verso gli obiettivi, ed è desideroso di più esercizi a casa.

Fate molta attenzione alle abbreviazioni

Mentre stavo creando questo post sul blog, ho letto tutti i consigli che ho potuto trovare sulla documentazione e ho dovuto ridere perché semplicemente non c’era consenso sulle abbreviazioni.

Le abbreviazioni sono ovviamente ottime perché fanno risparmiare tempo, ma possono rendere le nostre note criptiche (inutili) agli altri.

Nel mondo ideale, digitiamo l’abbreviazione e il nostro computer intelligente compila la parola o la frase completa per noi. E, per quelli di noi che usano un EMR su Google Chrome, questo è esattamente ciò che può accadere. So anche che WebPT permette questa integrazione.

Se non usate già le scorciatoie da tastiera, contattate il vostro dipartimento IT e vedete se ci sono delle opzioni nel vostro EMR. Se non ci sono modi per implementare queste scorciatoie, ti consiglio vivamente di richiederle!

Ho un articolo sugli hack di documentazione OT che approfondisce gli argomenti degli espansori di testo e delle abbreviazioni!

Dopo tutto questo, scommetto che sei pronto a vedere una valutazione OT in azione. Sei fortunato perché ho un esempio per te qui sotto!

Esempio di valutazione ambulatoriale di terapia occupazionale

Nome: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Data di valutazione: 12/10/18

Diagnosi: G56.01, M19.041

Diagnosi di trattamento: M62.81, R27, M79.641

Medico di riferimento: Dr. Balsamic

Pagatore: Anthem

Visite utilizzate quest’anno: 0

Frequenza: 1x/settimana

Soggettivo

Il paziente è un ingegnere del software maschio destrimane che dichiara di aver avuto un forte aumento del dolore e del formicolio alla mano destra, che ha portato all’intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale destro il 30/11/18. Si presenta a OT con lamentele di dolore e rigidità residua durante l’esecuzione di movimenti di digitazione, affermando “Dovrei tornare al lavoro in tre settimane, e non so come sarò in grado di funzionare con questo dolore.”

Post intervento chirurgico, il paziente lamenta un dolore di 2/10 a riposo e 7/10 dolore alla regione palmare che si estende alla seconda e terza cifra della mano destra quando lavora al suo computer per lunghi periodi di tempo, così come fare le faccende domestiche di base che coinvolgono il trasporto di oggetti pesanti, come il bucato e la spesa. L’intorpidimento e il formicolio che sentiva prima dell’intervento si sono risolti drasticamente.

Anamnesi medico-chirurgica passata: anemia, diabete, intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale aperto a destra il 30/11/18

Dominanza della mano: dominante destra

IADL: indipendente, riferisce difficoltà a digitare sul telefono e sul portatile, e con l’apertura e la chiusura del suo computer portatile dall’intervento

ADLs: apertura dei cassetti al lavoro, apertura delle maniglie delle porte nell’edificio dell’ufficio

Ambiente di vita: vive da solo in un appartamento a un piano

Livello di funzionamento precedente: indipendente nei compiti lavorativi, nelle attività della vita quotidiana e nelle attività strumentali della vita quotidiana.

Funzione occupazionale: lavora come ingegnere del software; inizia un lavoro leggero senza digitare il 20/12, MD autorizzato per 4 settimane iniziali

Obiettivo

Range of motion e forza:

Esso superiore sinistro: Range di movimento entro i limiti funzionali in tutte le articolazioni e su tutti i piani.

Estremità superiore destra: Spalla destra, gomito, avambraccio, range di movimento delle dita tutti entro i limiti normali su tutti i piani.

Polso destro:

Flessione/estensione-Forza: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Deviazione radiale/ulnare-Forza: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Valutazioni standardizzate:

Dinamometro

Mano sinistra: 65/60/70

Mano destra: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Punteggio funzionale = 2,4

Le suture sono state rimosse e la ferita sta guarendo bene con alcuni edemi, colla chirurgica e croste rimanenti.

Il paziente è stato istruito sull’impostazione ergonomica al lavoro e a casa, insieme al programma di esercizi a casa, compreso lo scorrimento attivo del tendine del flessore digitale, la flessione e l’estensione del polso, l’opposizione attiva del pollice, lo scorrimento attivo isolato del flessore del pollicis longus, e l’estensione passiva del polso per il completamento 4-6x/giorno ogni giorno a 5-10 ripetizioni.

Era in grado di ripetere verbalmente il programma di esercizi a casa e dimostrare per il terapista, e gli è stato dato un volantino.

Il paziente ha ricevuto istruzioni verbali e scritte sulle tecniche di gestione della cicatrice e sul massaggio di mobilizzazione della cicatrice (3 volte al giorno per 3-5 minuti). Gli è stato anche dato un cuscinetto per la cicatrice da indossare durante la notte, insieme a una guaina di compressione tubolare.

Valutazione

Il signor Peppercorn è un uomo di 46 anni, che presenta una diminuzione della forza della presa destra e della gamma di movimento, così come un dolore persistente, in seguito all’intervento di rilascio del tunnel carpale. Questi deficit hanno un impatto negativo sulla sua capacità di scrivere, digitare e aprire il suo computer portatile e le maniglie delle porte. Si prevede che il paziente possa progredire più lentamente a causa del diabete nelle settimane iniziali, ma il BCTOQ riflette che il paziente non sta progredendo velocemente come al solito, ed è a rischio di cadere nel 10-30% dei pazienti che non hanno esiti positivi dopo il rilascio del tunnel carpale. Il paziente beneficerà di servizi OT qualificati per affrontare questi deficit, aderire al protocollo di trattamento post-operatorio, e tornare al lavoro con compiti leggeri per le prime quattro settimane.

Piano di cura

Raccomandare servizi OT qualificati 1 volta a settimana che consistono in esercizi terapeutici, attività terapeutiche, ultrasuoni, fonoforesi, e-stim, terapia caldo/freddo, e tecniche manuali. I servizi affronteranno i deficit nelle aree della forza della presa e della gamma di movimento, così come il dolore alla mano destra. Il piano di cura affronterà la difficoltà del paziente con la scrittura, la digitazione, l’apertura e la chiusura del suo portatile e le maniglie delle porte.

Obiettivi a breve termine (2 settimane)

• Il paziente aumenterà il punteggio del dinamometro nelle mani bilaterali a 75 lb per fare il bucato.

• Il paziente aumenterà la forza delle dita destre a 3+/5 per aprire le maniglie delle porte senza usare la mano sinistra come supporto.

Obiettivi a lungo termine (6 settimane)

• Il paziente aumenterà la forza del polso destro a 5/5 per portare la spesa nel suo appartamento.

• Il paziente aumenterà la gamma attiva di movimento del polso entro i limiti normali al fine di aprire e chiudere il suo computer portatile e utilizzare le maniglie delle porte senza aumentare il dolore.

• Il paziente aumenterà il punteggio del dinamometro nelle mani bilaterali a 90 lb al fine di tornare alle attività ricreative.

• Il punteggio del Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire del paziente diminuirà a meno di 1.7 sui sintomi e la funzione per tornare al lavoro e alle attività sociali senza restrizioni.

Firmato,

O. Therapist, OTR/L

97165 – valutazione della terapia occupazionale – 1 unità

97530 – attività terapeutiche – 1 unità (15 min)

97110 – esercizi terapeutici – 2 unità (30 min)

Bene! Questo è stato certamente coinvolto, ma gli esperti mi dicono che la valutazione di cui sopra rappresenta ciò che deve essere documentato per soddisfare le compagnie di assicurazione. Ho scritto molte aree dove normalmente si potrebbero usare abbreviazioni, ma volevo che altri professionisti medici e pazienti avessero una chiara comprensione di quali sono i nostri trattamenti e perché li usiamo.

Tenete a mente che non esiste davvero una nota OT “perfetta”, nonostante quello che sto dicendo in questo articolo. Ogni presentazione del paziente garantirà il proprio approccio di trattamento, e la cosa migliore che possiamo fare è documentare il nostro ragionamento clinico per sostenere i nostri interventi.

Altre risorse per migliorare la tua documentazione

Riconosco che la documentazione difendibile è un’arte e una scienza in continua evoluzione, e ho trovato molte risorse utili che ti aiuteranno a mantenere le tue note complete, ma concise. Raccomando vivamente quanto segue:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (serie in cinque parti)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (download richiesto)

• The Note Ninjas: Vedi il loro sito web

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

Nel Club Potenziale OT, che è il nostro club di pratica basata sull’evidenza OT, puoi anche accedere alla nostra libreria di esempi di documentazione (ne aggiungiamo uno ogni mese). Sono intesi come spunti di discussione per aiutarci a migliorare le nostre capacità di documentazione.

Ecco gli esempi che abbiamo finora:

• OP Tx Note (diagnosi: post-ictus, autogestione approccio tx)

• OT Valutazione psichiatrica ricoverato (adolescente con ideazione suicidaria)

• Nota trattamento sedia a rotelle

• OT Note trattamento psichiatrico ricoverato (adolescente con ideazione suicidaria)

• Valutazione Telehealth Pediatrica-Privato Paga

• Valutazione Sviluppo EI Telehealth

• Valutazione Sedia a Rotelle

• Note di Trattamento Telehealth Pediatrico-Privato Paga

• Rapporto di Valutazione OT basato su scuolaOT a base di rapporto di valutazione: (diagnosi: autismo)

• EI Eval (diagnosi: sindrome di Down)

• Nota di Tx pediatrica acuta (diagnosi: leucemia mieloide acuta)

• Telehealth School OT Eval Esempio (diagnosi: trisomia 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnosi: trisomia 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnosis: leucemia mieloide acuta)

• OP Pediatric OT Eval (diagnosi: autismo)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnosi: ictus ischemico)

• EI Tx Note (diagnosi: Sindrome di Down)

• OP OT Eval (diagnosi: rilascio tunnel carpale)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Nota Tx OT per cure acute (s/p THA)

• Valutazione OT per cure acute (s/p THA)

• Valutazione OT per scuole (diagnosi: Sindrome di Down)

• Nota di trattamento ALF (s/p caduta)

• Valutazione OT (s/p commozione cerebrale)

• Valutazione OT (s/p caduta)

Conclusione

La documentazione può avere una brutta reputazione, ma credo che gli operatori OT siano in grado di scrivere note significative sia per gli altri operatori sanitari che per i pazienti.

Sembra inevitabile che i nostri pazienti avranno un accesso più facile alle loro note nel prossimo decennio, e quando lo faranno, voglio che la nostra documentazione si distingua come rilevante e utile.