Classe II div 1Modifica
Intervento precoceModifica
La tempistica dell’invio per i bambini di Classe II divisione 1 è estremamente importante in quanto un invio tardivo può limitare le opzioni di trattamento disponibili, in particolare i tentativi di modifica della crescita. D’altra parte, l’evidenza recente suggerisce fortemente che ci sono pochi vantaggi nel trattamento precoce (intrapreso come prima fase del trattamento nella prima dentizione mista) per la malocclusione di Classe II divisione 1 e che iniziare il trattamento troppo presto può effettivamente ridurre il successo e il risultato a lungo termine. È quindi ora raccomandato che una singola fase di trattamento sia intrapresa una volta che il paziente è nella tarda dentizione mista o nella prima dentizione permanente. Questo è il momento ideale per il rinvio ortodontico per la maggior parte dei pazienti di II classe in crescita. Le eccezioni a questo sono se c’è un rischio significativo di trauma incisale a causa di un overjet molto aumentato, o se il bambino è preso in giro o vittima di bullismo a scuola. Per questi pazienti, può essere indicato un trattamento precoce e si dovrebbe chiedere un parere ortodontico. Qualsiasi abitudine deve essere completamente interrotta prima che il trattamento possa essere intrapreso, altrimenti è probabile che il trattamento non abbia successo o che si verifichi una ricaduta dopo il completamento. Il trattamento precoce è definito come il trattamento fornito nella prima dentizione mista, di solito tra l’età di 7-9 anni. Questo è stato anche chiamato trattamento in due fasi, in cui una seconda fase separata e definitiva di trattamento viene intrapresa quando il paziente raggiunge la dentizione permanente. Il trattamento tardivo, o trattamento monofase, è un singolo corso di trattamento completo intrapreso nella dentizione permanente intorno all’età di 12-14 anni. Il trattamento precoce è stato raccomandato per ridurre il rischio di trauma incisale, migliorare il benessere psicosociale e ridurre il bullismo. È stato anche affermato che il trattamento precoce può portare a risultati superiori in termini di efficienza, rendendo il trattamento definitivo più facile, e di efficacia, in quanto il risultato finale è superiore. Ulteriori affermazioni sono state fatte per il trattamento precoce in termini di miglioramento del modello scheletrico e riduzione della necessità di estrazioni e chirurgia ortognatica; tuttavia, queste sono state smentite in recenti studi clinici di alta qualità. Uno studio randomizzato controllato di alta qualità ha confrontato il trattamento precoce e tardivo della malocclusione di classe II divisione 1 con apparecchi funzionali. Anche se sono state trovate differenze tra i pazienti trattati e i controlli non trattati dopo la fase iniziale, dopo una seconda fase di trattamento non c’erano differenze durature in termini di modello scheletrico, modello di estrazione o autostima. Gli effetti negativi sono stati osservati in coloro che si erano sottoposti a un trattamento precoce: più appuntamenti, più tempo totale di trattamento e costi associati, e un peggiore risultato occlusale finale come indicato dal Peer Assessment Rating (PAR).
Apparecchi funzionaliModifica
Gli apparecchi funzionali sono una gamma di apparecchi fissi e rimovibili che causano il loro effetto influenzando i gruppi muscolari che controllano la posizione e la funzione della mandibola, trasmettendo forze alla dentizione e all’osso basale. Il risultato è una diminuzione dell’overjet e una correzione della relazione del segmento buccale, causata da cambiamenti sia scheletrici che dentali. Uno studio recente ha quantificato i cambiamenti osservati dopo una prima fase del trattamento funzionale. I cambiamenti scheletrici sono stati attribuiti al contenimento della crescita mascellare in avanti e verso il basso e all’aumento della crescita e del posizionamento in avanti della mandibola, contribuendo al 27% della riduzione dell’overjet e al 41% della correzione del segmento buccale. I cambiamenti dentali includevano la retroclinazione degli incisivi mascellari, la proclinazione degli incisivi mandibolari e l’eruzione mesiale dei molari mandibolari. La maggior parte della riduzione dell’overjet e della correzione del segmento buccale è dentale, 73% e 59%, rispettivamente. I cambiamenti dei tessuti molli includono l’eliminazione della trappola labiale e il miglioramento della competenza labiale. È stato anche postulato che l’attività della lingua e le pressioni dei tessuti molli dalle labbra e dalle guance potrebbero essere alterate, migliorando l’ambiente dei tessuti molli.
Apparecchi Twin BlockModifica
L’apparecchio Twin Block è stato utilizzato nella maggior parte degli studi di valutazione del trattamento con apparecchi funzionali in quanto è considerato il “gold standard” rispetto al quale gli altri apparecchi dovrebbero essere testati. Rispetto ad altri apparecchi funzionali, l’apparecchio Twin Block ha prodotto una riduzione statisticamente significativa della discrepanza della base scheletrica (ANB = -0,68 gradi; 95% CI da -1,32 a -0,04), anche se non c’è stato alcun effetto significativo del tipo di apparecchio sull’overjet finale. Il Twin Block ha anche dimostrato di causare cambiamenti clinicamente significativi e benefici ai tessuti molli.
Ci sono problemi associati al Twin Block, tra cui un’eccessiva proclinazione degli incisivi inferiori, un significativo tasso di fallimento nel completamento del 25% e un tasso di rottura fino al 35%. La proclinazione degli incisivi inferiori si verifica con la maggior parte degli apparecchi funzionali e questo deve essere considerato durante la pianificazione del trattamento e monitorato durante il trattamento. Gli apparecchi Twin Block possono anche causare un aumento della dimensione verticale, che può essere desiderabile in alcuni casi, ma può non essere vantaggioso in pazienti con un’altezza maggiore della faccia anteriore inferiore. In questi pazienti, dovrebbe essere pianificato un attento controllo della dimensione verticale.
Apparecchio HerbstModifica
Il tasso di successo dell’apparecchio Herbst, spesso considerato un apparecchio ‘senza compliance’, è stato trovato molto più alto del Twin Block in uno studio, con un tasso di fallimento al completamento del 12,9%. Questo è circa la metà di quello del Twin Block, quindi può essere considerato nei pazienti in cui si prevede che la compliance sia difficile. Tuttavia, l’Herbst è considerevolmente più costoso e ha dimostrato un più alto tasso di rottura, così che i benefici dei requisiti di conformità ridotti devono essere bilanciati contro questo.
HeadgearEdit
Headgear esercita una forza sulla dentizione e sulle ossa basali attraverso una trazione extra-orale collegata direttamente alle bande sui denti o a un bite mascellare o a un apparecchio funzionale. Gli effetti sono principalmente dento-alveolari con qualche effetto scheletrico attraverso la restrizione della crescita mascellare verso il basso e in avanti. Diversi studi hanno trovato un ulteriore piccolo effetto sulla crescita mandibolare quando il copricapo è usato in combinazione con un piano di morso anteriore.
L’effetto del trattamento con copricapo, come trattamento precoce, è stato confrontato con un trattamento monofase, effettuato più tardi, in uno studio di due prove. Entrambi hanno trovato una riduzione significativa dell’overjet e un miglioramento della relazione scheletrica dopo il trattamento con headgear. Non c’erano differenze in nessun risultato che potesse essere attribuito alla tempistica del trattamento, con l’eccezione del rischio di trauma dove il gruppo di trattamento più tardivo ha mostrato il doppio del rischio di trauma incisale. La revisione Cochrane riassume che “non sono state trovate differenze significative, per quanto riguarda l’overjet finale, l’ANB o il cambiamento dell’ANB, tra gli effetti del trattamento precoce con headgear e gli apparecchi funzionali”. Tuttavia, il copricapo è altamente dipendente da una buona conformità del paziente, con 12-14 ore al giorno di usura necessarie per ottenere gli effetti descritti.
Apparecchi fissiModifica
Gli apparecchi fissi possono essere utilizzati da soli o in combinazione con estrazioni o dispositivi di ancoraggio temporaneo per ritrarre i denti mascellari per correggere una malocclusione di classe II divisione 1 solo con mezzi dentali. Gli elastici intermascellari di II classe sono utilizzati per ritrarre i denti mascellari contro i denti mandibolari, con reciproca mesializzazione e proclinazione dei denti mandibolari.
Intervento tardivoModifica
La revisione Cochrane ha mostrato che, alla fine di tutti i trattamenti, non sono state trovate differenze significative nell’overjet, nel rapporto scheletrico o nel punteggio PAR tra i bambini che hanno avuto un corso di trattamento precoce, sia con headgear che con apparecchi funzionali, e quelli che non avevano ricevuto un trattamento precoce. L’unico risultato ad essere influenzato dalla tempistica del trattamento è stata l’incidenza di nuovi traumi incisali, che è stata significativamente ridotta dal trattamento precoce con l’apparecchio funzionale o il copricapo (odds ratio 0,59 e 0,47, rispettivamente). La revisione Cochrane conclude “l’evidenza suggerisce che fornire un trattamento ortodontico precoce per i bambini con denti anteriori superiori prominenti è più efficace nel ridurre l’incidenza del trauma incisale che fornire un corso nella prima adolescenza. Non sembra esserci nessun altro vantaggio nel fornire un trattamento precoce”.
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