Parotidectomia

Considerazioni sull’approccio

Le incisioni dovrebbero essere mimetizzate nei normali contorni del viso. Le incisioni posturali e del collo sono progettate per produrre lembi con una base larga per evitare angoli lunghi e taglienti, che sono inclini a una diminuzione del flusso sanguigno e alla necrosi della pelle. La posizione del lobo dell’orecchio dovrebbe essere segnata con precisione per il riposizionamento alla conclusione del caso.

L’identificazione positiva e la conservazione del nervo facciale sono essenziali per evitare lesioni involontarie del nervo facciale. Un esperto in chirurgia parotidea è un esperto in anatomia del nervo facciale.

Quando possibile, i tumori dovrebbero essere resecati con un margine di tessuto parotideo normale per prevenire le recidive.

L’eventuale superficie grezza della ghiandola rimanente alla conclusione della procedura dovrebbe essere coperta per prevenire la perdita di saliva e minimizzare il rischio di sudorazione gustativa (sindrome di Frey).

Parotidectomia

La parotidectomia viene eseguita come segue.

Incisione e creazione del lembo

Le incisioni cutanee sono posizionate considerando se è necessaria una dissezione del collo (vedi Cura periprocedurale). L’incisione cutanea anteriore può essere posizionata sia nella piega preauricolare che posttragalmente, alla maniera di un lifting (vedere l’immagine qui sotto).

Incisione di parotidectomia cosmeticamente guidata, disegnata pretragalmente. La linea tratteggiata identifica l’attaccatura dei capelli. L’incisione è portata postauricolarmente al segno giallo per la rimozione di una piccola massa, al segno arancione per un’operazione più grande, e al segno rosso se è inclusa la dissezione del collo. Si noti che la posizione del lobo dell’orecchio è stata segnata con punti di blu di metilene. Immagine per gentile concessione del Dr. James Netterville.

La posizione del lobo dell’orecchio è segnata, e l’incisione è continuata posteriormente sotto il lobo dell’orecchio con un’adeguata cuffia di pelle per prevenire il legarsi del lobulo e una deformità da orecchio di folletto. L’incisione continua per una distanza variabile posteriormente e può essere estesa all’attaccatura dei capelli per la cosmesi o curvata fino a una piega prominente del collo per consentire una dissezione del collo.

Dopo che il paziente è preparato come descritto in precedenza e le incisioni sono fatte, un lembo anteriore del sistema muscoloaponeurotico subplatisma/subsuperficiale (SMAS) è fatto utilizzando il piano naturale sulla superficie della ghiandola parotide. Questa incisione viene portata oltre l’estensione del tumore per esporre completamente la fascia parotidea anteriore al tessuto da rimuovere.

Grande cautela viene esercitata nell’avvicinarsi all’arco zigomatico, al bordo anteriore della ghiandola parotidea, e alla fascia sottomandibolare, tutte aree in cui i rami distali del nervo facciale emergono dalla ghiandola.

Un lembo posteriore viene quindi sollevato a livello della fascia sternocleidomastoidea (SCM). All’estremità superiore dell’SCM, alcune fibre muscolari si inseriscono nella pelle; queste devono essere transettate. I rami del nervo auricolare maggiore e la vena giugulare esterna sono identificati, e il piano si sviluppa superficialmente a queste strutture.

A questo punto, se necessario, il ramo anteriore del nervo auricolare maggiore viene sezionato nettamente e contrassegnato per la rianastomosi. L’estremità prossimale è lasciata avvolta nella fascia SCM per facilitare la riapprossimazione alla fine del caso (vedere l’immagine qui sotto). E’ spesso necessario legare la vena giugulare esterna.

Il nervo auricolare maggiore è stato trascritto vicino alla giunzione della ghiandola parotide e dello sternocleidomastoideo (SCM). La giunzione è segnata da una linea tratteggiata. Il nervo prossimale è lasciato avvolto nella fascia della SCM per facilitare la riapprossimazione alla fine del caso. Il ramo posteriore del nervo auricolare maggiore può essere visto attraversare SCM più superiormente ed è stato lasciato intatto. Immagine per gentile concessione del Dr. Alexander Langerman e del Dr. James Netterville.

La coda della ghiandola parotidea viene sollevata dall’SCM fino a vedere il ventre posteriore del muscolo digastrico. Durante questa manovra, si dovrebbe guardare per il piccolo ramo del nervo al ventre posteriore del muscolo digastrico, che non è sempre visto ma può fornire un indizio per la posizione del nervo facciale. Più importante in questa zona è evitare i rami cervicali e marginali, che di solito passano sopra le vene facciali e nella fascia sottomandibolare.

Se il tronco principale deve essere identificato, la ghiandola posteriore viene poi separata dalla cartilagine del trago e dal canale uditivo esterno, con attenzione a preservare il pericondrio. Questo sollevamento viene continuato in profondità fino alla giunzione osseo-cartilaginea. Una volta compiuto questo passo, l’attenzione è rivolta all’identificazione del nervo facciale.

Identificazione e dissezione del nervo facciale

Il principio fondamentale della dissezione del nervo facciale è di evitare qualsiasi stimolazione inutile del nervo. Gli strumenti specifici utilizzati nella dissezione variano da chirurgo a chirurgo e includono il freddo, l’elettrocauterizzazione bipolare e la dissezione ultrasonica. La maggior parte dei chirurghi mette in guardia contro l’uso di una cauterizzazione monopolare in prossimità del nervo facciale.

Il nervo può essere identificato in uno dei seguenti 6 modi:

• La linea di sutura del timpanomastoideo può essere seguita fino al forame stilomastoideo

• Il cosiddettoIl cosiddetto indicatore tragico è un’estensione triangolare di cartilagine inferiormente al trago e suggerisce la posizione del nervo facciale in direzione del suo punto inferoanteriore

• Il ventre posteriore del muscolo digastrico attraversa il SCM circa 1 cm inferiore e 1 cm superficiale alla posizione del nervo; è molto utile come marcatore della profondità del nervo facciale

• Ogni ramo periferico, compreso il ramo del muscolo digastrico, può essere seguito fino al tronco principale, che viene poi sezionato come al solito. Nell’impostazione giusta, gli autori sezioneranno solo i rami periferici fino a quando il tumore e la cuffia circostante della parotide saranno liberati dalla ghiandola, e non esporranno completamente il tronco principale

• Il processo stiloideo può essere esposto smussato da un approccio superiore, e il nervo si trova inferolaterale ad esso. Questo è un approccio particolarmente utile nell’impostazione della chirurgia di revisione, perché il piano superiore al processo stiloideo non è tipicamente sezionato in precedenza

• La mastoide può essere forata per consentire l’identificazione del nervo facciale in impostazioni di anatomia gravemente anormale, chirurgia di revisione complicata, o grandi tumori adiacenti al forame stilomastoideo

Se è prevista una dissezione completa del nervo, una volta identificato il tronco principale, questo viene tracciato fino al pes anserinus, la struttura che segna la separazione delle divisioni cervicofacciale (inferiore) e temporofacciale (superiore) (vedi l’immagine sotto).

Il tronco principale del nervo facciale (asterisco) è stato esposto al pes anserinus, punto di diramazione delle divisioni superiore (U) e inferiore (L). Immagine per gentile concessione del Dr. Alexander Langerman.

I rami più piccoli vengono poi seguiti attentamente con l’obiettivo di mappare la loro relazione con il tumore. L’approccio tipico è quello di iniziare dal ramo più alto della divisione superiore o dal ramo più basso della divisione inferiore, a seconda dei casi, e seguire il ramo fino a un punto in cui è ben lontano dal tumore. Il ramo successivo viene poi seguito, e così via, fino a quando tutti i rami nell’area del tumore sono sezionati liberi e il tumore è mobilizzato per la rimozione.

Una tecnica comune per la dissezione dei nervi è quella di utilizzare un piccolo, sottile emostato o un dissettore ad angolo retto non bloccante, a mascella liscia (dissettore del nervo facciale McCabe) per sollevare delicatamente il tessuto parotideo nel piano naturale appena superficiale a ciascun nervo. Il tessuto laterale e tra i denti dello strumento viene sigillato con una cauterizzazione bipolare e diviso, e si continua il processo. Una trazione molto cauta e delicata del nervo può essere realizzata con una garza tenuta in una pinza (vedere l’immagine qui sotto).

Il ramo del nervo facciale viene sezionato nel piano naturale appena superficiale al nervo con il dissettore McCabe. Una delicata trazione posteriore viene applicata con una piccola spugna di garza, e la ghiandola libera viene tirata via con una pinza per fornire una trazione in avanti. Immagine per gentile concessione del Dr. Alexander Langerman.

Nel caso di tumore maligno, specialmente se è presente una disfunzione preoperatoria del nervo facciale, viene presa in considerazione la possibilità di recidere i nervi coinvolti nel tumore e di contrassegnarli con suture non assorbibili per l’interposizione o altri innesti, a seconda dei casi, al termine della rimozione del tumore o in un momento successivo. Le tecniche di riparazione e riabilitazione del nervo facciale sono discusse altrove (vedi Riparazione del nervo facciale).

Rimozione del tessuto parotideo

Se l’intera ghiandola deve essere rimossa e non solo la cuffia della ghiandola intorno al tumore, tutti i rami del nervo facciale vengono sezionati e mobilizzati, e il tessuto parotideo profondo viene poi rimosso tra i rami. Se un tumore deve essere rimosso dal lobo profondo attraverso un approccio laterale (come nel caso di un tumore che invade tra i rami del nervo dal lobo superficiale), alcuni autori raccomandano la divisione selettiva di alcuni rami del nervo con immediata rianastomosi dopo la rimozione del tumore per evitare di allungare i rami e causare disfunzioni permanenti.

Una volta che la rimozione del tessuto è completa, il nervo facciale può essere testato con uno stimolatore portatile o una sonda monitor per confermare che è illeso. La stimolazione ripetuta e non necessaria del nervo, tuttavia, deve essere evitata per la preoccupazione di potenziali lesioni.

Dopo che il paziente viene svegliato delicatamente e si è ripreso dall’anestesia, il viso viene esaminato per la funzione del nervo motore. Se il nervo facciale non è stato identificato come intatto e il paziente si sveglia con una paralisi densa che persiste oltre gli effetti di qualsiasi anestetico locale, si dovrebbe considerare una riesplorazione. Se il nervo è noto per essere intatto, il paziente può essere rassicurato che una lieve debolezza post-operatoria del nervo facciale di solito si risolve completamente.

Ricostruzione e chiusura

Una volta che la resezione è completa e qualsiasi riparazione o innesto necessario del nervo facciale è stato eseguito, l’attenzione è rivolta alla chiusura. Gli obiettivi primari della ricostruzione sono (1) coprire qualsiasi superficie ghiandolare grezza rimanente, (2) ripristinare i normali contorni del viso, e (3) fornire la copertura del nervo facciale e un piano di dissezione affidabile nel caso in cui un nuovo intervento si riveli necessario.

Sono utilizzate molte tecniche per la ricostruzione. Nelle piccole resezioni, la capsula parotidea può spesso essere chiusa in primo luogo. Nelle resezioni più grandi, il difetto può essere riempito con grasso buccale o addominale autologo (vedi la prima immagine sotto) o con derma acellulare (vedi la seconda immagine sotto).

Il grasso addominale con derma attaccato è stato impiantato nel difetto della parotidectomia. Il grasso mantiene bene la massa nel tempo se manipolato atraumaticamente, e il derma permette la chiusura della capsula. Immagine per gentile concessione di James Netterville e Alexander Langerman.

Derma acellulare arrotolato usato per riempire un piccolo difetto dopo la rimozione del tumore parotideo. Immagine per gentile concessione di James Netterville e Alexander Langerman.

Il muscolo digastrico può essere tagliato al tendine intermedio e il ventre posteriore ruotato nel difetto, o un lembo a base superiore che include una porzione dell’SCM può essere usato in modo simile. Tuttavia, la ricostruzione muscolare tende a perdere volume nel tempo. Nelle resezioni massicce che comportano la rimozione della mandibola o della pelle, le opzioni includono la pelle (ad esempio, cervicofacciale), miocutaneo (ad esempio, il pettorale maggiore), e lembi liberi.

Per ricostruire il nervo auricolare maggiore, le fasce accanto alle estremità opposte del nervo tagliato sono suturate insieme per consentire la neurorrafia senza tensione. Suture in nylon 8-0 o 9-0 interrotte vengono poi posizionate nel perinevrio per riavvicinare il nervo. Se il nervo non può essere riavvicinato, alcuni autori raccomandano di tagliare o seppellire l’estremità prossimale per prevenire la formazione di un neuroma, anche se mancano prove dell’efficacia di queste tecniche.

Una volta che la ricostruzione è completa, i drenaggi a suzione chiusa vengono posizionati attraverso incisioni a pugnalata nel collo posteriore o all’attaccatura dei capelli. La pelle viene poi chiusa a strati in modo interrotto. Per prevenire una deformità da orecchio di folletto, si fa attenzione a non mettere eccessiva tensione sul lobo dell’orecchio.

Complicazioni della procedura

Le potenziali complicazioni della parotidectomia includono lesioni del nervo facciale, sindrome di Frey, perdita di saliva, intorpidimento dell’orecchio, asimmetria facciale, necrosi del lembo e recidiva del tumore.

Faceal nerve injury

La lesione involontaria del nervo facciale è la complicazione più devastante della chirurgia parotidea. In uno studio sulla chirurgia per la malattia benigna, la debolezza temporanea postoperatoria è stata riportata nel 18-65% e quella permanente nello 0-19%. Questo rischio deve essere esplicitamente discusso con ogni paziente che si sottopone a chirurgia parotidea. Anche con una tecnica apparentemente perfetta, possono verificarsi lesioni al nervo facciale per motivi sconosciuti. Se si verifica una lesione, una diagnosi tempestiva e un approccio sensibile al letto del paziente sono essenziali per prevenire ulteriori complicazioni e ridurre al minimo il potenziale contenzioso.

Se l’alimentazione motoria dell’oculo orbicolare è debole o assente, deve essere istituita una cura oculare aggressiva per prevenire l’essiccazione della cornea e le lesioni. Tale cura include l’uso di lubrificanti, la chiusura dell’occhio con il nastro adesivo durante la notte e camere di umidità durante il giorno. La consultazione con un oftalmologo può essere giustificata.

Se si verifica una paralisi a lungo termine, possono essere utilizzate tecniche statiche di riabilitazione facciale, tra cui il sollevamento della fronte, l’inserimento di pesi d’oro e la cantoplastica, e le bende facciali. Anche le tecniche dinamiche o la riparazione del nervo possono essere appropriate.

Sudorazione gustativa (sindrome di Frey)

L’innervazione aberrante delle ghiandole sudoripare cutanee sovrastanti la parotide da parte dei nervi salivari parasimpatici postgangliari comporta una sudorazione localizzata durante il pasto o la salivazione. Questo è stato riportato nel 2-80% dei pazienti, a seconda del metodo di diagnosi; un’incidenza accettabile sarebbe l’estremità inferiore di questo intervallo quando si fanno sforzi per chiudere la capsula parotidea o ricostruire il difetto parotideo.

L’incidenza della sindrome di Frey può essere correlata alla quantità di ghiandola rimossa. È stato suggerito che maggiore è la quantità di tessuto parotideo rimosso, maggiore è la quantità di superficie grezza disponibile per fornire un’innervazione aberrante alla pelle. Per minimizzare questo rischio, gli autori si sforzano di interporre tra la ghiandola e la pelle una capsula ghiandolare, tessuto autologo o materiale biologico impiantabile.

Se la sindrome di Frey si sviluppa, vari interventi possono essere impiegati, tra cui l’applicazione topica di antitraspiranti, l’iniezione di tossina botulinica, e l’interposizione chirurgica di tessuto (ad esempio, fascia temporoparietale o SCM) o materiale impiantabile (ad esempio, derma acellulare). Gli approcci chirurgici comportano i rischi associati alla chirurgia rioperatoria, ma sono solitamente efficaci nel minimizzare o eliminare la sindrome di Frey.

Fuga salivare

La superficie delle ghiandole grezze può provocare una raccolta di saliva sotto la pelle (sialocele) o la perdita di saliva dalla ferita (fistola salivare) nel 1-14% dei pazienti.

Le misure conservative includono il drenaggio del sialocele con medicazioni a pressione. La fistola salivare può essere trattata con una revisione locale della ferita se è presente una perdita a basso flusso. Tossina botulinica, bloccando il rilascio di acetilcolina dalle fibre parasimpatiche postgangliari, risultati in flusso salivare diminuito ed è stato segnalato per essere notevolmente efficace in diverse piccole serie. La perdita salivare recalcitrante può richiedere una riesplorazione chirurgica.

Intorpidimento dell’orecchio

L’ipoestesia nella distribuzione del nervo auricolare maggiore si verifica in quasi tutti i pazienti sottoposti a chirurgia parotidea. L’intorpidimento diminuisce nel tempo in alcuni pazienti. La sua incidenza può essere ridotta facendo degli sforzi per preservare il nervo auricolare maggiore. Quando il nervo auricolare maggiore deve essere sacrificato, gli autori eseguono la neurorrafia alla conclusione del caso quando possibile.

Asimmetria facciale

Il significato del difetto e l’asimmetria facciale risultante dopo la parotidectomia è legato alla quantità di ghiandola rimossa e alla magrezza del paziente. I pazienti con più grasso sottocutaneo possono essere in grado di nascondere meglio i piccoli difetti rispetto ai pazienti magri e quindi possono non richiedere la ricostruzione. Gli autori tendono a ricostruire la maggior parte dei difetti se la potenziale asimmetria è una questione.

Il derma cellulare, arrotolato e impiantato nel difetto, può sia ricostruire i normali contorni del viso che servire a chiudere la capsula parotidea e coprire la superficie grezza della ghiandola.

La rotazione locale del ventre posteriore del muscolo digastrico può riempire difetti moderati e non comporta una morbilità significativa. Un innesto di grasso addominale può essere usato per riempire grandi difetti e mantiene il volume a lungo termine se raccolto con cura e in modo atraumatico. Gli autori raccolgono il grasso attaccato al derma profondo per facilitare l’impianto e la chiusura della capsula.

Necrosi del lembo

Un design appropriato delle incisioni cutanee può ridurre al minimo la necrosi del lembo distale. Se la necrosi del lembo si verifica, una cura topica appropriata e la rassicurazione sono di solito tutto ciò che è necessario.

Ricorrenza del tumore

I tumori della parotide possono ripresentarsi come risultato di margini positivi, malattia dei microsatelliti, o invasione nervosa non riconosciuta. Una discussione completa dei diversi tumori parotidei, l’estensione della chirurgia parotidea e la necessità di radiazioni post-operatorie va oltre lo scopo di questo articolo. Alcuni principi di base dovrebbero essere seguiti per assicurare un’adeguata estirpazione e minimizzare le recidive.

• Se il nervo facciale o un suo ramo è grossolanamente invaso, il sacrificio del nervo dovrebbe essere considerato per assicurare la rimozione completa

• Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per mantenere intatte le capsule tumorali sia nella malattia benigna che maligna; se si verifica una fuoriuscita di tumore, è saggio irrigare abbondantemente il campo chirurgico

• La dissezione capsulare dei tumori maligni può portare a un’escissione incompleta a causa del mancato riconoscimento di estensioni microscopiche del tumore; Pertanto, una cuffia di ghiandola sana dovrebbe essere rimossa con questi tumori

• La dissezione capsulare degli adenomi pleomorfi è controversa; l’insegnamento classico è quello di rimuovere una cuffia di tessuto sano intorno al tumore, ma i dati moderni suggeriscono che la dissezione capsulare può non aumentare i tassi di recidiva; un equilibrio deve essere fatto tra prendere una cuffia di tessuto sano e minimizzare la dissezione dei rami del nervo facciale. La cuffia di parotide normale non ha bisogno di essere grande e non sono necessari ampi margini per la malattia benigna.

• Non si dovrebbero eseguire biopsie con aghi di grandi dimensioni o incisionali; se sono state eseguite, il tratto bioptico dovrebbe essere rimosso in continuità con il campione chirurgico quando possibile