Abstract
Nella pratica clinica, l’avvelenamento da tallio è molto difficile da diagnosticare, perché è una malattia molto rara e le sue manifestazioni cliniche sono estremamente complicate. Nel presente studio, abbiamo studiato il caso di un uomo di 53 anni che è stato ricoverato per un dolore persistente e lancinante all’addome e alle estremità inferiori per 20 giorni. L’esame fisico ha rivelato un’alopecia diffusa del cuoio capelluto. La diagnosi finale di avvelenamento da tallio è stata confermata sulla base di alti livelli di tallio nel sangue e nelle urine. Il paziente è stato curato da una somministrazione orale di blu di Prussia combinata con emoperfusione ed emofiltrazione continua veno-venosa.
1. Introduzione
Il tallio incolore, inodore e insapore è spesso segnalato per essere usato in modo nefasto e illegale, a causa della sua presenza ad azione lenta e la sua capacità di indurre una vasta gamma di sintomi. I primi segni di avvelenamento cominciano solitamente con dolore senza cause ovvie, che può essere facilmente fuorviato da altre malattie e condizioni. L’avvelenamento da tallio si incontra raramente nei dipartimenti di emergenza. L’esposizione eccessiva al tallio può accadere in molti modi, come la manutenzione e la pulizia dei condotti e delle canne fumarie dalle fonderie e l’overdose di droghe come cocaina ed eroina. Sono stati anche riportati casi di avvelenamento criminale e non intenzionale da tallio, alcuni dei quali hanno portato alla morte. Dal 1995 al 2005, l’American Association of Poison Control Centers ha segnalato 830 casi di esposizioni umane al tallio, ed è stato incluso un decesso dal 1995 al 2009. A causa del basso tasso di incidenza e della manifestazione clinica aspecifica dell’avvelenamento da tallio, nella pratica diagnostica, la malattia era difficilmente considerata dai medici. In questo studio, un uomo di 53 anni con avvelenamento da tallio è stato mal diagnosticato in diverse occasioni prima di essere trattato con successo. Nei seguenti 6 mesi di follow-up, non c’era nessun avvelenamento ripetuto presente o sequela. Infine, questo caso dimostra l’intero processo di perdita dei capelli in seguito ad avvelenamento da tallio.
2. Case Report
Un uomo di 53 anni è stato ricoverato localmente per un dolore persistente all’addome e alle estremità inferiori per quasi 20 giorni. È stato inviato alla nostra clinica a causa di un’acuta e grave perdita di capelli che si è verificata per 10 giorni. Secondo la sua storia auto-riferita, era sano in passato e non prendeva alcun farmaco. Ha anche negato la possibilità di avvelenamento accidentale. L’esame fisico ha rivelato un’alopecia diffusa del cuoio capelluto (Figura 1). La sua funzione epatica era danneggiata (ALT 154.8u/l e AST 49.2 u/l), ma i livelli di mercurio nelle urine, arsenico nei capelli e piombo nel sangue erano tutti normali. I capelli del cuoio capelluto erano completamente persi (Figura 2) 1 settimana dopo. La diagnosi di avvelenamento da tallio ci venne gradualmente in mente e fu infine confermata dai livelli elevati dello ione tallio nelle urine (4677.0μg/l, range normale 5μg/l) e nel sangue (312.1μg/l, range normale 0μg/l). Pertanto, sono stati eseguiti dieci cicli di emoperfusione ed emodialisi, ciascuno della durata di 5-6 ore al giorno. Man mano che l’emoperfusione e l’emodialisi venivano condotte, i livelli di tallio nel sangue e nelle urine diminuivano. Dopo l’emoperfusione e l’emodialisi, c’è stato un miglioramento delle manifestazioni neurologiche e dei parametri di funzionalità epatica. Allo stesso tempo, gli è stato somministrato blu di Prussia 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, diuresi forzata e cloruro di potassio 20 mmol due volte al giorno, e complesso B per via endovenosa. Il suo dolore è scomparso lentamente, e la ricrescita dei capelli è iniziata 10 giorni dopo ed è stata completata durante il suo follow-up di 6 mesi (Figura 3). Il motivo dell’avvelenamento rimane sconosciuto nonostante un’indagine condotta dalle autorità di polizia.
3. Discussione
Il tallio è un metallo pesante bianco argento che fu scoperto per la prima volta da William Crookes. In passato, il tallio era usato come agente terapeutico per trattare la sifilide, la gonorrea, la tubercolosi e la tigna, ed era anche usato come depilatorio per i capelli in eccesso. La mortalità dell’avvelenamento acuto da tallio è circa dal 6% al 15%. La ragione principale della morte è l’insufficienza respiratoria. Nel frattempo, circa il 33% – 50% dei pazienti sopravvissuti hanno sequele come malattie del sistema nervoso e danni alla vista.
Il principale effetto tossicologico del tallio è il seguente: (1) può interferire con una serie di enzimi la cui attivazione dipende dalla funzione del potassio. Per esempio, la piruvato chinasi, un enzima, può influenzare il metabolismo del glucosio. Inoltre, si pensa che il tallio abbia un’affinità dieci volte maggiore per il sodio-potassio ATPasi rispetto al potassio, interrompendo così la sua attività di legame. (2) Il tallio sembra anche legarsi ai gruppi sulfidrilici situati sulla membrana mitocondriale, interferendo così con le sue normali funzioni. Questo è illustrato dalla perdita acuta di capelli, che potrebbe essere stata causata dalla capacità del tallio di legarsi ai gruppi sulfidrilici della cisteina che si trovano nei capelli. Inoltre, il tallio si lega al glutatione che inibisce la sua attivazione e l’incapacità di metabolizzare i metalli pesanti che causa il loro accumulo eccessivo nel corpo. (3) Il tallio potrebbe cambiare le proprietà della membrana cellulare del liposoma, che ha un impatto sull’attività enzimatica correlata e sul trasbordo del materiale. La principale manifestazione clinica dell’avvelenamento da tallio include la reazione gastrointestinale e la neuropatia periferica multipla. E ‘anche caratterizzato da perdita di capelli, che di solito si verifica entro 2-3 settimane dopo l’avvelenamento. Nei sei mesi di follow-up, il nostro caso ha dimostrato l’intero processo del cambiamento dei capelli dopo l’avvelenamento da tallio. La diagnosi tempestiva di avvelenamento da tallio è difficile. Per esempio, il paziente del nostro studio ha potuto essere diagnosticato correttamente solo un mese dopo l’avvelenamento. Fino ad oggi, la diagnosi di avvelenamento da tallio dipende principalmente dalla storia di veleno da contatto dei pazienti e dai risultati di laboratorio del tallio nel sangue o nelle urine. A causa del fatto che le vittime di solito hanno una consapevolezza molto limitata circa il loro consumo o l’esposizione alla sostanza avvelenante, i sintomi caratteristici di avvelenamento da tallio sono imperativi per la diagnosi. Come nel presente studio, non abbiamo ancora idea di come il paziente sia stato avvelenato. Alla fine, abbiamo fatto la nostra diagnosi di avvelenamento acuto da tallio facendo riferimento ai livelli di tallio nel sangue (>100ug/L) e nelle urine (>200ug/L).
In passato, l’antidoto specifico all’avvelenamento da tallio era ancora sconosciuto, che è stato cambiato nel 2003, e la United States Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il blu di Prussia come un promettente candidato antidoto. Attualmente, si raccomanda che il trattamento con blu di Prussia dovrebbe essere somministrato per via orale 250 mg/(kg – d) 4 volte al giorno. Il farmaco dovrebbe essere sciolto in 15% o 20% di mannitolo (50 ml). Anche se sia il blu di Prussia che il carbone attivo assorbono il tallio, sembra che il blu di Prussia abbia una superiorità di assorbimento. Inoltre, poiché ha un profilo di sicurezza molto migliore di altre terapie proposte, il blu di Prussia dovrebbe essere considerato come la priorità del farmaco nella gestione dell’avvelenamento acuto da tallio. Allo stesso tempo, il paziente può assumere solfato di magnesio per via orale per promuovere l’escrezione del tallio. La diuresi forzata con carico di potassio è stata precedentemente raccomandata per aumentare la clearance renale del tallio. A causa della piccola dimensione molecolare e della bassa affinità di legame alle proteine, si pensa che il tallio sia dializzabile. Pertanto, l’emoperfusione e l’emodialisi dovrebbero essere condotte precocemente nelle tossicità massive. Nel nostro studio, il paziente ha ricevuto un significativo miglioramento clinico delle manifestazioni neurologiche e dei parametri di funzionalità epatica dopo dieci cicli di emoperfusione ed emodialisi, che era in linea con i risultati rivelati nelle ricerche di Misra e Lu. Questo ha indicato che sia l’emoperfusione che l’emodialisi potrebbero svolgere un ruolo efficace nell’eliminazione del tallio.
Negli ultimi anni, un numero crescente di casi di avvelenamento da tallio è stato riportato in Cina; una ragione importante può essere che i controlli sulle vendite, l’uso e la gestione del sale incluso nel tallio non hanno attirato molta attenzione da parte del nostro governo. Dopo aver analizzato gli studi in Cina, abbiamo scoperto che le fonti di tallio in un numero considerevole di casi di avvelenamento da tallio provenivano dagli acquisti online del composto di tallio. Pertanto, abbiamo pensato che è urgente per il governo di limitare tallio nel mercato per prevenire il crimine tallio.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
