DISCUSSIONE
La sindrome da impattazione ulnare è una condizione degenerativa del polso causata dall’impatto della testa ulnare sulle ossa carpali del lato ulnare. Questo impatto provoca un aumento del carico sulla testa dell’ulna, sul complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) e sui carpali ulnari, con conseguente degenerazione del TFCC, condromalacia delle strutture ossee coinvolte (ulna e carpali, specialmente il semilunare) e rottura del legamento triquetrolunare.1
Questa condizione è anche conosciuta come pilastro ulnare o carico ulnocarpale.
Il fattore predisponente più comune è la varianza ulnare positiva, una lunghezza ulnare aumentata rispetto al radio. Nel polso con varianza ulnare positiva, il TFCC è allungato e sottile, e maggiori forze biomeccaniche, specialmente di rotazione, impattano l’articolazione. Questa varianza positiva può essere congenita1 o acquisita2 un accorciamento radiale secondario a un trauma, per esempio una malunione del radio dopo una frattura distale del radio, una lesione di Essex-Lopresti, una migrazione prossimale del radio dopo l’escissione della testa radiale o una chiusura fisiologica prematura del radio.1-3 I polsi senza varianza ulnare positiva o “neutri ulnari” o “negativi ulnari” possono anche acquisire la UIS perché la varianza può aumentare durante le attività funzionali, specialmente la pronazione e la presa dell’avambraccio.3,4 Quando la varianza ulnare aumenta nei polsi che sono ulnari negativi o neutri (e quindi hanno un TFCC più spesso), aumenta anche il carico ulnocarpale.5 Pertanto, anche se la UIS è più comune in quelli con un polso ulnare positivo, può anche verificarsi in polsi con varianza negativa o neutra.4 La sindrome da impattazione ulnare è insidiosa e progressiva, quindi i pazienti possono essere asintomatici e avere la sindrome o gravemente sintomatici. Dolore, edema occasionale, diminuzione della gamma di movimento del polso, diminuzione della rotazione dell’avambraccio e sensibilità alla palpazione dorsale appena distale alla testa ulnare e appena volare al processo stiloideo ulnare sono i disturbi comuni. La presa forzata, la pronazione dell’avambraccio e la deviazione ulnare aggravano la situazione.5
I metodi conservativi dovrebbero essere tentati come prima linea di trattamento e comprendono l’immobilizzazione per 6-12 settimane, farmaci antinfiammatori non steroidei, iniezione di corticosteroidi e limitazione dei movimenti aggravanti come pronazione, presa e deviazione ulnare.5 Le opzioni operative consistono in (A) osteotomia di accorciamento ulnare,2,6 dove l’ulna viene accorciata, con rimozione di 2 o 3 mm di fusto e fissata con una piastra di compressione (tubolare o standard); (B) Procedura artroscopica del wafer,7 in cui vengono rimossi da 2 a 4 mm di cartilagine e osso da sotto il TFCC per via artroscopica e indicata se non c’è instabilità lunotriquetrale con varianza ulnare minima, cambiamenti cistici del carpo sulle radiografie ed evidenza di degenerazione del TFCC sulla risonanza magnetica; (C) procedura Bowers,8 che comporta la resezione della testa articolare dell’ulna, lasciando intatto il fusto e il rapporto stiloideo; (D) procedura Darrach,8 in cui la testa dell’ulna viene asportata se il TFCC non può essere ricostruito; (E) procedura Sauve-Kapandji,8 in cui viene eseguita la resezione dell’ulna distale e la fusione della testa dell’ulna e del radio tramite viti e/o perni. Questa è una buona opzione per i lavoratori manuali; e (F) la sostituzione della testa ulnare specialmente per l’artrosi ulnocarpale grave e come salvataggio per il fallimento di Darrach.
Diversi studi hanno riportato un’alta percentuale di successo con l’osteotomia di accorciamento ulnare. Baek et al2 hanno mostrato miglioramenti significativi per la UIS idiopatica, dove i punteggi post-operatori di Gartland e Werley modificati (lo strumento più comunemente descritto in letteratura per valutare i risultati dopo la chirurgia del polso) sono migliorati significativamente rispetto al punteggio pre-operatorio. C’era anche una ridotta sublussazione dell’articolazione radio-ulnare distale, la risoluzione dei cambiamenti cistici degenerativi delle ossa carpali ulnari, così come la riduzione della varianza media ulnare da +4,6 preoperatoria a -0,07 postoperatoria. Chun et al6 hanno mostrato il 100% di unione in 6-8 settimane, il 72% di risultati eccellenti sul punteggio di Gartland e Werley. Nella procedura artroscopica con wafer,7 dall’85% al 100% dei pazienti ha mostrato risultati da buoni a eccellenti con un range di movimento quasi completo. Tuttavia, la forza di presa non è migliorata e i pazienti con una storia di frattura del radio distale hanno avuto un aumento del dolore dopo l’intervento. Feldon et al hanno riportato il 69% di risultati eccellenti e il 31% di risultati buoni per la procedura aperta con wafer, anche se ha richiesto un’immobilizzazione postoperatoria e un recupero più lunghi. Tomanino et al,4 utilizzando lo sbrigliamento artroscopico combinato del TFCC e la resezione del wafer, hanno riportato un sollievo totale dal dolore nel 67% dei pazienti insieme a un aumento del 36% della forza di presa.
