Discussione
Un alto indice di sospetto è necessario per fare una prima diagnosi di gravidanza addominale3. La diagnosi è mancata in un quarto dei casi riportati4.
L’incidenza riportata della gravidanza addominale varia ampiamente con la posizione geografica che varia tra 1: 10.000 parti negli Stati Uniti5,6 e 1:654 parti in Ibadan-Nigeria2. Multiparità e povero status socio-economico sono implicati come fattori epidemiologici7.
Presentazione clinica può essere variabile con dolore addominale che si verifica a 16-17 settimane di gestazione8,9 come è stato osservato nel nostro paziente. Il ritrovamento di ittero clinico e grave anemia come parte della presentazione nel nostro paziente era insolito. L’ittero associato alla gravidanza è stato descritto da Holzbach10 in tre entità patologiche che includono: 1) colestasi ricorrente della gravidanza (RCP); 2) epatite virale coincidente con la gravidanza; 3) fegato grasso acuto della gravidanza (AFLP). Sebbene la nostra paziente non sia stata sottoposta a screening per l’antigene di superficie dell’epatite B (HBs Ag), il ritrovamento di elementi ematici nelle sue urine su uno sfondo di enzimi epatici normali ha suggerito che il suo ittero fosse dovuto a una crisi emolitica probabilmente causata dall’ingestione di intrugli a base di erbe.
La diagnosi di gravidanza addominale precoce viene fatta tramite la stima della β-hCG e l’ecografia. Nel caso della nostra paziente, l’Ultrasonografia è stato l’unico test stand-alone utilizzato per diagnosticare la gravidanza addominale.
Allibone GW et al11 hanno descritto i criteri principali per la diagnosi ecografica della gravidanza intra-addominale. Questi includono:
1) dimostrazione di feto in un sacco gestazionale al di fuori dell’utero, o la rappresentazione di una massa addominale o pelvica identificabile come l’utero separato dal feto; 2) il fallimento di vedere una parete uterina tra il feto e la vescica urinaria; 3) il riconoscimento di una stretta vicinanza del feto alla parete addominale materna, e 4) la localizzazione della placenta al di fuori dei confini della cavità uterina. Tutte queste caratteristiche sono state riconosciute nella nostra paziente. La letteratura più recente ha elencato altri criteri aggiuntivi come l’oligoidramnios, la menzogna fetale anormale, l’aspetto della placenta previa e il gas intestinale materno che impedisce la visualizzazione del feto4. Risonanza magnetica (MRI T2-WI), o colore Doppler ecografia potrebbe essere utilizzato per localizzare la placenta 8,12. Dove le risorse abbondano localizzazione placentare da risonanza magnetica offre il miglior metodo di diagnosi. Nel nostro caso, l’ecografia Doppler a colori è stata utilizzata con precisione. La valutazione della morfologia fetale lorda può essere ulteriormente assistita dall’uso dell’Ultrasonografia 3-D dove questa è disponibile. Le prospettive per il feto nella gravidanza addominale sono scarse13. La mortalità perinatale varia dall’85 al 95%14 e il tasso di deformazione fetale varia dal 20 al 90%15,16. Le deformazioni e le malformazioni più comuni sono state osservate nelle aree esposte del feto come la testa e le estremità16. La scoperta intraoperatoria di un arto inferiore sinistro mancante dal feto in questo caso non è stato suggerito da immagini ecografiche precedenti in cui cine-registrazioni raffigurato movimento attivo di entrambe le estremità inferiori. L’ecografia finale a 20 settimane di età gestazionale quando è stato rilevato il decesso del feto ha rivelato solo un arto inferiore in posizione fissa estesa. Cathy A. Stevens15 ha proposto due meccanismi eziologici per i difetti fetali degli arti nella gravidanza addominale. Questi meccanismi che sono la compressione estrinseca e interruzione vascolare può avere portato a fetale auto-amputazione in questo caso.
I concetti attuali sulla gestione della gravidanza addominale supportano l’intervento chirurgico attivo immediato con interruzione della gravidanza se diagnosticata prima delle 24 settimane di gestazione5,17,18. Nelle pazienti che si presentano dopo 24 settimane, l’opportunità di una gestione conservativa5 è discutibile. È necessario valutare ogni singolo caso e adottare il metodo più appropriato per limitare la morbilità e la mortalità materno-fetale. Un approccio conservativo richiede una stretta sorveglianza del paziente e un monitoraggio regolare tramite ecografia. Il paziente dovrebbe essere ricoverato in un ospedale dove sono disponibili le strutture della banca del sangue e le risorse necessarie per un rapido intervento chirurgico. La gestione intra-operatoria della placenta pone un altro dilemma per il clinico. Anche se la rimozione della placenta offre una prognosi migliore2, questo non dovrebbe essere tentato se c’è il rischio di un’emorragia massiva con un esito fatale. Le placente lasciate in situ di solito regrediscono gradualmente e vengono monitorate con la stima seriale della β-hCG del siero e l’ecografia. L’uso profilattico del metotrexato nella gestione della placenta non è più raccomandato da alcuni clinici19. A loro avviso, il tessuto placentare necrotizzato è un potente mezzo di coltura con aumento del rischio di gravi infezioni intraperitoneali.
