Nonostante i significativi progressi nella farmacoterapia e nei cambiamenti dello stile di vita, la prevalenza di ipertensione (HTN) è in costante aumento. Si stima che il 20-30% dei pazienti ipertesi abbia una HTN resistente (rHTN), definita come pressione sanguigna (BP) ≥ 140/90 mm Hg con ≥3 farmaci antipertensivi di diverse classi, compreso un diuretico a dosi ottimali, o <140/90 con ≥4 farmaci. I pazienti con rHTN hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari (ad esempio, malattia coronarica, ictus e insufficienza cardiaca). Nuovi farmaci antipertensivi e procedure interventistiche (ad esempio, la denervazione simpatica renale, l’immunizzazione contro l’angiotensina II, e l’attivazione baroreflex) sono stati ampiamente studiati per affrontare il bisogno insoddisfatto di controllare la pressione in questa popolazione di pazienti, tuttavia, rHTN rimane un compito impegnativo per gli operatori sanitari. Riportiamo un caso dell’impatto di tre antibiotici sulla BP in un paziente con rHTN, che non è legato a reazioni di ipersensibilità e non è stato riportato in letteratura.
Una donna di 69 anni con una lunga storia di HTN (44 anni), malattia coronarica, artrite, asma, apnea ostruttiva del sonno, iperlipidemia e diabete mellito è stato diagnosticato con rHTN 3 anni fa. La sua pressione era sempre incontrollata (>140/90 mm Hg, Fig. 1). Alla sua prima visita cardiologica, la sua pressione era 160/90 mm Hg quando prendeva amlodipina-benazepril (5-20 mg al giorno), verapamil (240 mg al giorno), e valsartan-idroclorotiazide (320/12.5 mg al giorno). I suoi farmaci antipertensivi sono stati poi regolati a spironolattone (50 mg al giorno), valsartan-idroclorotiazide (320/25 mg al giorno), e verapamil (360 mg al giorno), e la sua pressione sistolica era 150 s mm Hg prima del suo intervento al ginocchio per il suo dolore cronico al ginocchio sinistro. Ventuno giorni dopo l’intervento, ha mostrato sintomi di infezione precoce della ferita e ha ricevuto irrigazione e sbrigliamento e trattamento antibiotico. Trenta giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica, la sua pressione era 130 s/60 s mm Hg a casa con idralazina (25 mg BID) e verapamil (360 mg al giorno). Due giorni dopo la fine degli antibiotici, ha sviluppato sintomi di ipotensione e la sua pressione era di 70 s/40 s mm Hg senza farmaci antipertensivi. La sua pressione era nell’intervallo 110 s/50 s-60 s per le seguenti 2 settimane senza alcun farmaco antipertensivo. Quattordici giorni dopo la fine degli antibiotici, la sua pressione in ufficio era 154/60 in posizione supina, 160/60 seduta e 140/60 in piedi senza farmaci antipertensivi, e ha iniziato il trattamento con verapamil (360 mg al giorno). Diciassette giorni dopo l’interruzione degli antibiotici, la sua pressione a casa era 70-80/46-55 mm Hg per circa 3 giorni mentre non assumeva farmaci antipertensivi. Tuttavia, a 1 settimana di follow-up, si è svegliata con palpitazioni e la sua pressione era 200/101 mm Hg e ha iniziato i farmaci antipertensivi, e la sua pressione a casa era poi relativamente stabile, con pressione sistolica 140 s mm Hg con solo verapamil 180 mg al giorno per 4 settimane. A 6 mesi dopo la fine degli antibiotici, la sua pressione è aumentata gradualmente e non è stata controllata dal verapamil. La sua pressione in ufficio era 160/88 mm Hg, e il lisinopril (20 mg al giorno) è stato aggiunto al verapamil (180 mg al giorno). Tuttavia, ha continuato a sperimentare una pressione elevata con una lettura della pressione in ufficio di 184/91 mm Hg. Prendendo in considerazione la sua continua elevazione della pressione e la storia di rHTN, lo spironolattone (25 mg al giorno) è stato aggiunto al suo regime antipertensivo (verapamil 180 mg al giorno e lisinopril 20 mg al giorno).
Pressione sanguigna sistolica (SBP) durante il trattamento antibiotico e post-antibiotico in un periodo di 12 mesi. (d: giorno; m: mese).
Questo caso è unico perché la pressione è stata controllata senza farmaci antipertensivi per 2 settimane mentre il paziente stava prendendo gli antibiotici e per 6 mesi con una categoria di antipertensivi dopo la fine del trattamento antibiotico. Gli effetti di abbassamento della pressione sono durati per diversi mesi dopo il trattamento antibiotico, indicando gli antibiotici avviare meccanismi sottostanti per la regolazione della pressione. Gli effetti diretti degli antibiotici sul microbiota intestinale (GM) potrebbero contribuire ai loro effetti terapeutici sottostanti per rHTN. Un delicato equilibrio nella composizione del GM è fondamentale per mantenere l’immunità intestinale e l’omeostasi del corpo intero. Qualsiasi interruzione di questo equilibrio potrebbe causare conseguenze fisiopatologiche devastanti ed è stato correlato a molte malattie. In particolare, si suggerisce che il GM abbia un ruolo nelle malattie cardiovascolari, e la disbiosi è associata all’HTN. La vancomicina ha dimostrato di ridurre la ricchezza delle comunità mucosali e luminali, causando una grande riduzione di Firmicutes e Bacteroidetes e un corrispondente aumento drammatico di Proteobacteria. La ciprofloxacina ha alterato la composizione entro 3-4 giorni dalla somministrazione, e le popolazioni microbiche sono rimbalzate verso la loro composizione originale entro 4 settimane dall’esposizione; tuttavia, la composizione finale è stata alterata in modo permanente. Così, il trattamento con un antibiotico ad ampio spettro porta a modifiche significative al GM, e questi cambiamenti nella composizione del GM sono di lunga durata e persistono dopo il ritiro dell’antibiotico, che forse ha contribuito agli effetti BP duraturi osservati in questo paziente.
L’evidenza crescente suggerisce che rHTN è accompagnato da un’infiammazione cronica che facilita il danno agli organi finali e perpetua lo stato ipertensivo. È stato anche dimostrato che i GM modulano il sistema immunitario. L’infiammazione cronica indotta dall’endotossina da GM disbiotici contribuisce allo sviluppo di diversi fattori di rischio per HTN come l’obesità e il diabete e una maggiore incidenza di complicazioni vascolari. Inoltre, gli antibiotici possiedono proprietà antinfiammatorie e immunomodulanti. Vancomicina colpisce il fattore di necrosi tumorale α (TNF-α) percorsi e cellule T di regolazione. La rifampicina inibisce il rilascio di acido arachidonico indotto dall’interleuchina-1β (IL1-β) e la produzione di prostaglandina E2. La ciprofloxacina aumenta la produzione di IL-3 e GM-CSF e riduce l’infiammazione mediata dalle citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6 e TNF-α). Abbiamo anche osservato che minociclina inibito angiotensina II-stimolato neuroinfiammazione e significativamente ridotto BP in modelli animali di HTN, e minociclina progressivamente diminuito BP in nove pazienti con rHTN su un periodo di 36 settimane.
Collettivamente, è indicato che immunomodulante e GM effetti correlati di antibiotici più comunemente usati, insieme con il nostro apprezzamento sempre crescente dei ruoli di promozione della salute di specifiche popolazioni di microbi, dovrebbe essere considerato nel trattamento di rHTN. Questo può influenzare il processo decisionale per quanto riguarda i farmaci da prescrivere o le strategie da attuare per aumentare i risultati benefici nei pazienti rHTN.
