Discussione
Questo studio ha esaminato l’efficacia percepita delle stecche per la mano e il modello di prescrizione delle stesse dopo l’ictus tra i terapisti occupazionali in Irlanda. È stato riscontrato che una percentuale sostanziale di terapisti percepisce l’efficacia delle stecche per la mano e continua a prescrivere regolarmente stecche ai propri clienti nonostante le prove inadeguate. Una simile pratica di prescrizione di stecche è stata documentata nella letteratura sull’ictus e anche in altra letteratura sulle disfunzioni della mano come l’artrite e la tetraplegia. Questa percezione positiva e la pratica continua nella riabilitazione dell’ictus non riflette veramente l’evidenza attuale, che non supporta né confuta l’utilità della pratica dello splinting dopo l’ictus. Le limitate complicazioni segnalate per lo splinting unite a prove inadeguate per la sua inefficacia potrebbero aver incoraggiato i terapisti a dare il beneficio del dubbio a favore della prescrizione di stecche. Tuttavia una tale affermazione ha bisogno di corroborazione scientifica, in particolare quando i costi sanitari sono presi in considerazione. È interessante notare che un piccolo numero di persone che ha riferito di non usare stecche nella riabilitazione dell’ictus ha identificato la mancanza di prove per tale intervento come motivo della loro non prescrizione. Questa pratica contraddittoria tra i terapisti descrive chiaramente la controversia che prevale intorno alla pratica dello splinting.
La disponibilità di una varietà di stecche per le mani insieme a una serie di razionalizzazioni cliniche per lo splinting non rende facile sia per i terapisti che per i ricercatori valutare l’efficacia dello splinting nell’ictus, il che rende quasi impossibile una valutazione clinica oggettiva e quantitava. Tuttavia, i partecipanti hanno dimostrato una forte preferenza per le stecche polso-mano basate sull’avambraccio volare – stecca di posizione funzionale, e una minore preferenza per le stecche di estensione del polso e delle dita. Questi tipi di stecco sono anche risultati significativamente associati alla percezione dell’efficacia dello splintaggio da parte dei terapisti. Questa percezione e pratica dello splinting si riflette anche nella letteratura, poiché la maggior parte degli articoli si concentra sull’efficacia delle stecche per polso e mano basate sull’avambraccio volgare – stecche di posizione funzionale e/o di posizione di riposo. Come evidente nella letteratura, questo studio ha anche trovato terapisti che si rivolgono alle “stecche polso-mano basate sull’avambraccio volgare” con nomi diversi (stecche in posizione funzionale e stecche in posizione di riposo). Queste differenze terminologiche rendono la comunicazione riguardante lo splinting e la sua efficacia nell’ictus piuttosto difficile e quindi, necessitano di un uso appropriato di terminologie di splinting più universalmente accettate sia in ambito clinico che nella letteratura di ricerca.
Tutti i partecipanti hanno anche preferito usare splint volari da soli o in combinazione con splint dorsali ma non esclusivamente splint dorsali. Sebbene l’uso di stecche volari sia in diretto conflitto con alcune delle opinioni dei teorici della riabilitazione da ictus (i teorici ritengono che la stimolazione palmare con qualsiasi mezzo, comprese le stecche, possa causare un aumento della spasticità dei flessori dell’UL), la pratica comune delle stecche volari suggerisce che è necessario lavorare di più per ottenere una comprensione più profonda del recupero muscoloscheletrico dopo l’ictus. Questo deve includere le controversie che circondano la stimolazione palmare e la loro relazione con la spasticità dell’UL da una prospettiva fisiologica. Le preferenze riferite dai partecipanti per le stecche volari erano principalmente per la facilità di fabbricazione e per il comfort del paziente rispetto al risultato clinico. Questo risultato descrive indirettamente, ma chiaramente, l’interesse dei terapisti nel migliorare l’aderenza dei pazienti al protocollo di splintaggio prescritto e il ruolo del comfort dei pazienti nel determinare l’aderenza. Sebbene non rientri nell’ambito di questa ricerca la stima dei vari fattori associati all’aderenza allo splinting, questo risultato supporta certamente la necessità di ulteriori ricerche in quest’area, che attualmente è limitata. È anche evidente dallo studio che qualsiasi forma di splintaggio dinamico per riabilitare la mano colpita dopo l’ictus è molto sottoutilizzata. La steccatura dinamica è spesso una delle forme preferite di tecniche di trattamento per migliorare il ROM e/o ridurre le contratture dei tessuti molli secondarie a disfunzioni neurologiche/ortopediche/muscoloscheletriche. Questo può probabilmente essere associato a problemi di usabilità a causa della natura complessa di tali stecche in UL. Questo deve essere ricercato in studi futuri.
Tra le varie motivazioni cliniche descritte, la riduzione della spasticità della mano, la riduzione delle contratture dei tessuti molli esistenti e l’aumento del ROM articolare erano significativamente associati all’efficacia percepita dello splinting da parte dei terapisti. Questi sono generalmente gli obiettivi primari nella maggior parte delle ricerche scientifiche volte a valutare l’efficacia dello splintaggio della mano dopo l’ictus. È interessante notare che in letteratura, i risultati in particolare per questi tre obiettivi hanno mostrato prove contrastanti e inconcludenti sull’efficacia. D’altra parte, alcuni degli obiettivi secondari come il miglioramento dell’indipendenza funzionale e la riduzione del dolore, che hanno presentato alcuni risultati positivi in letteratura, non erano significativamente associati alla percezione dell’efficacia dello splint da parte dei terapisti. L’attenzione dei terapisti sulla riduzione delle menomazioni e non sul miglioramento della tanto apprezzata indipendenza funzionale dei clienti mette in discussione la pratica centrata sul cliente degli OT. Quando le prove sull’efficacia delle stecche sono inadeguate, l’imposizione di stecche nella vita di questi clienti può potenzialmente portare a un carico inutile sia per i clienti che per chi li assiste. Tuttavia, il limite comune di non ottenere informazioni approfondite in una metodologia di indagine quantitativa richiede una ricerca futura appropriata per corroborare tale affermazione.
È stato evidente che la maggior parte dei terapisti si fidava della propria esperienza clinica e dipendeva dall’osservazione clinica nella stima dell’efficacia delle stecche per vari motivi clinici. A causa della limitata disponibilità di strumenti di valutazione oggettivi ben stabiliti nella riabilitazione, affidarsi a valutazioni soggettive è una pratica comune tra i terapisti dell’ictus. Tuttavia, la prevalenza della soggettività nella pratica clinica unita all’inadeguatezza delle prove scientifiche spesso confonde i terapisti e indebolisce la loro convinzione fondamentale sull’efficacia del trattamento. Pertanto, è vitale stabilire una cultura dell’obiettività tra i terapisti nella pratica corrente dello splinting. Pertanto, per stabilire l’obiettività clinica e garantire un’efficace pratica basata sulle prove, è fondamentale lo sviluppo di metodi di valutazione appropriati, terapeuticamente significativi, oggettivi e sensibili, facili da somministrare in un contesto clinico di routine.
A prescindere dai titoli di studio, l’influenza della formazione in terapia occupazionale (sia a livello universitario che postuniversitario) è risultata essere l’unico fattore legato al terapeuta che il gruppo ha associato alla propria percezione positiva dell’efficacia dello splinting. Tuttavia, a causa delle limitate informazioni raccolte in questa ricerca sulla formazione dei terapisti e dei limiti posti dal disegno della ricerca (indagine trasversale), i ricercatori non sono stati in grado di stabilire alcuna relazione causale tra le conoscenze attuali dei terapisti e la loro formazione sullo splinting. Tuttavia, questo studio riflette chiaramente l’importanza dell’istruzione nella pratica e la necessità di una formazione continua specifica per un’adeguata conoscenza specialistica e una sana pratica clinica. Questa scoperta della formazione universitaria come altro fattore associato alla percezione dell’efficacia delle stecche da parte dei terapisti indica l’importanza del ruolo degli educatori di terapia occupazionale nel plasmare la pratica clinica dei terapisti. Pertanto, valutare la prospettiva degli educatori sulla steccatura della mano nell’ictus attraverso la ricerca in futuro può fornire informazioni più utili a questo proposito.
È anche evidente dallo studio che la percezione di efficacia dei terapisti è uno dei principali fattori associati ai modelli di prescrizione delle stecche dei terapisti dopo l’ictus. Pertanto, la necessità di educare i terapisti sull’evidenza attuale e un appropriato trasferimento delle conoscenze della ricerca per influenzare la loro percezione e pratica dello splinting dopo l’ictus è garantita. Tuttavia, questo deve essere fatto con cautela e solo dopo aver studiato attentamente l’efficacia dello splinting in vari ambiti, in particolare nelle aree in cui i terapisti percepiscono che le stecche per mani sono più efficaci. Sfortunatamente, l’attuale comprensione inadeguata dell’efficacia dello splinting dovuta alla mancanza di studi di alta qualità in quest’area rende difficile sviluppare una base di conoscenza scientificamente informata per una formazione adeguata e appropriata al momento. Pertanto, lo sviluppo di prove scientifiche per dimostrare l’efficacia delle stecche per la mano dopo l’ictus è fondamentale e cruciale.
L’adesione alle linee guida disponibili per la steccatura è stato un altro fattore significativamente associato al modello di prescrizione della stecca da parte dei terapisti. Le linee guida cliniche attualmente disponibili, tuttavia, non sono né specifiche né esaustive e quindi sono tutt’altro che complete. Ciò ha costretto i terapisti a sviluppare e a dipendere da linee guida individualizzate e specifiche per l’ospedale, anch’esse evidenti nello studio. È probabile che queste linee guida differiscano significativamente tra terapisti e/o ospedali a causa della loro natura, rendendo così difficile stabilire un’uniformità nella cura dell’ictus anche su scala regionale o nazionale in un paese piccolo come l’Irlanda. Tuttavia, come nota positiva, la preferenza dei terapisti nel seguire le linee guida renderebbe relativamente facile fornire un livello accettabile di cura quando una linea guida appropriata e completa per lo splintaggio venisse sviluppata sulla base dell’evidenza scientifica per lo splintaggio nell’ictus.
La mancanza di linee guida stabilite per lo splintaggio sembra giocare un ruolo non solo nel prendere decisioni sulla prescrizione dello splintaggio ma anche nello stabilire un regime di utilizzo. Anche se la maggior parte dei terapisti concorda nel ritenere che la steccatura sia efficace, non c’è consenso tra loro su come e quando prescrivere le stecche. C’è confusione tra i terapisti in particolare nello stabilire il protocollo di splintaggio, poiché alcuni preferiscono lo splintaggio notturno, altri lo splintaggio diurno e altri ancora una combinazione di entrambi. Non c’è nemmeno consenso sulla durata ottimale del tempo in cui un cliente dovrebbe indossare un tutore. Questa mancanza di consenso è evidente anche nella letteratura. Un regime di utilizzo nella terapia con splint potrebbe essere in qualche modo equiparato al dosaggio nella terapia farmacologica. Pertanto, è fondamentale stabilire dei regimi di usura delle stecche basati su un simile rigore scientifico. La mancanza di letteratura scientifica incentrata su questo elemento della riabilitazione con steccobende rende la terapia strutturata con steccobende una difficoltà per i terapisti. Questo alla fine si traduce nello sviluppo di un protocollo individualistico basato sull’esperienza personale e non sull’evidenza, che può rivelarsi piuttosto dannoso per la salute e il benessere di alcuni pazienti con ictus se non viene affrontato in modo appropriato. Quindi questo studio identifica una pratica di splintaggio variegata tra gli OT ricoverati in Irlanda, sottolineando la necessità di stabilire un’uniformità di cura nella riabilitazione dell’ictus, rendendo inoltre necessario uno studio simile che includa più partecipanti in tutto il mondo in futuro.
