3. Discussione
L’AFE rimane una delle situazioni più devastanti nella pratica ostetrica con un’alta mortalità dal 20% al 60%. Uno studio recente ha mostrato che l’incidenza stimata di AFE varia da 0,8 a 1,8 per 100.000 maternità, e la percentuale di donne con AFE che sono morte o hanno avuto un danno neurologico permanente varia dal 30% al 41%. Un’analisi del registro nazionale ha rilevato che il 70% dei casi di AFE si verifica durante il travaglio, l’11% dopo un parto cesareo e il 19% un parto vaginale. Per decenni, gli studi sull’AFE sono andati avanti. Gli studi hanno generalmente coinvolto modelli animali sperimentali e la pratica clinica. La maggior parte degli studi ha dimostrato che i componenti amniotici sono stati in qualche modo forzati nella circolazione materna durante il travaglio, il parto o immediatamente dopo il parto, e i detriti cellulari del liquido amniotico sono stati filtrati dai capillari polmonari, con conseguente ostruzione delle arterie polmonari. Tale ostruzione porta all’ipossia, all’insufficienza cardiaca del ventricolo destro e alla morte. Il liquido amniotico è stato trovato per indurre sia l’aggregazione piastrinica che il rilascio del fattore III piastrinico, nonché attivare il fattore X e i fattori di complemento in vitro, portando al prolungamento dei tempi di coagulazione, ipofibrinogenemia, attivazione fibrinolitica e trombocitopenia, e in seguito alla CID, a causa della grande quantità di fattore di coagulazione e deplezione piastrinica. È stato riportato che la CID si verifica in circa l’80% dei pazienti con sindrome da embolia da liquido amniotico e può essere la principale causa di morte.
Come tutti sappiamo, la gravidanza è uno stato di relativa ipercoagulabilità, con aumento dei livelli di fibrinogeno, fattori VIII, IX e X e fattore von Willebrand. Anche se la fisiopatologia dell’AFE e il meccanismo preciso dell’attività pro-coagulante non sono ancora ben compresi, le calamità peripartum acute coagulopatiche possono essere innescate dal TF, rilasciato dalla placenta e dal liquido amniotico. Alti livelli di TFPI nel liquido amniotico durante la gravidanza normale possono essere associati ad attività pro-coagulante. L’attivazione del fattore di coagulazione e il consumo di piastrine contribuiscono alla CID, una sindrome che è anche secondaria a una varietà di condizioni cliniche associate ad alti tassi di mortalità e morbilità. Nonostante una diagnosi rapida e una gestione critica intensiva, i pazienti spesso non si riprendono dalle condizioni di esacerbazione.
I fattori di rischio di AFE sono inconsistenti e contraddittori e nessun fattore di rischio putativo è stato identificato. I fattori di rischio riportati per l’AFE includono situazioni in cui lo scambio di fluidi tra il compartimento materno e quello fetale è il parto cesareo, la placenta previa, il parto strumentale, il trauma cervicale e l’abruzione, l’induzione del travaglio. Altri fattori di rischio riportati includono età materna avanzata e parità, feto maschio, eclampsia, poliidramnios e gestazioni multiple. Fino ad ora, non c’è un consenso coerente per la prevenzione dell’AFE. I medici dovrebbero valutare pienamente i rischi e i benefici del travaglio indotto e del taglio cesareo per ridurre al minimo i rischi di AFE potenzialmente fatale. Quando si sospetta l’AFE, un ostetrico e/o un anestesista presente al momento dell’evento AFE e l’uso di un intervento per correggere la coagulopatia possono essere importanti per migliorare l’esito materno. Un’assistenza ostetrica iniziale di supporto di alta qualità è anche associata a una migliore prognosi di AFE. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sull’individuazione precoce delle carenze di coagulazione e sulle strategie di gestione della coagulopatia nell’AFE.
Il nostro caso era una donna di 37 anni a 39 settimane di gestazione con contrazioni irregolari che è stata ammessa al reparto ostetrico. Subito dopo la rottura spontanea delle membrane, si lamentava di dispnea e mostrava un calo della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca, che suggeriscono l’attivazione della cascata coagulativa, derivante dalla presenza di liquido amniotico nel suo sangue. La successiva perdita di sangue dopo il parto placentare ha esacerbato la sua bassa pressione sanguigna e l’elevata frequenza cardiaca, provocando uno stato di incoscienza. Sulla base dei suoi sintomi e dei risultati dei test, le fu diagnosticata un’AFE complicata da CID.
Non ci sono linee guida stabilite per i test diagnostici con dimostrata accuratezza per l’AFE e nessuna terapia provata. Di conseguenza, molte delle decisioni terapeutiche prese sono controverse e mancano di convalida. Anche se l’inizio tempestivo delle cure di supporto può diminuire il rischio di mortalità, il blocco della cascata di coagulazione e il ripristino delle vie anti-coagulanti sono vitali. Ci sono diversi rapporti sull’uso vario di eparina o warfarin, con qualche effetto, in alcuni pazienti con AFE e CID. Uno studio ha riportato che una donna con AEF è stata trattata con successo mediante ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa. Tuttavia, non c’è consenso su come scegliere l’agente anticoagulante appropriato. Il nostro paziente è stato presentato con una grave trombocitopenia: la conta delle piastrine è scesa da 198 × 10-9/L (range di riferimento, 125-350 × 10-9/L) a 21 × 10-9/L. Per evitare un’ulteriore esacerbazione di questo con l’eparina (l’eparina induce trombocitopenia), abbiamo scelto di somministrare rivaroxaban orale, che ha risolto con successo gli indici anomali del test e i sintomi del paziente.
Rivaroxaban è un nuovo agente anticoagulante orale e un inibitore selettivo e diretto del fattore Xa. È usato per prevenire e trattare il tromboembolismo venoso, per prevenire l’ictus o l’embolia sistemica nella fibrillazione atriale, e porta a migliori risultati cardiovascolari nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica stabile. Ha un effetto anti-coagulante prevedibile, eliminando la necessità di un monitoraggio di routine della coagulazione. Rispetto agli antagonisti della vitamina K, ha anche un miglior rapporto efficacia/sicurezza, meno interazioni alimentari e farmacologiche, una più rapida insorgenza dell’azione e un ridotto rischio di emorragie fatali. Sulla base di questo e dei risultati positivi di grandi studi e delle attuali linee guida, rivaroxaban dovrebbe essere considerato la prima terapia anti-coagulazione preferita per la maggior parte dei pazienti. In considerazione della disfunzione renale nel paziente presentato in questo caso, l’angiografia polmonare con tomografia computerizzata non è stata eseguita per confermare l’embolia polmonare. Tuttavia, l’AFE, come le embolie polmonari, porta a una tromboembolia sistemica secondaria, che richiede una rapida anti-coagulazione. Al paziente è stato prescritto il trattamento con rivaroxaban orale sulla base degli studi EINSTEIN-PE e delle linee guida per la terapia dell’embolia polmonare, con un risultato soddisfacente.
In sintesi, questo è il primo caso riportato di trattamento di successo dell’AFE con rivaroxaban. Rispetto a quello degli anticoagulanti tradizionali, l’applicazione clinica del rivaroxaban è breve, ma ha una buona efficacia nel prevenire e trattare il tromboembolismo venoso e prevenire l’ictus o l’embolia sistemica nella FA. Il caso qui descritto fornisce nuove informazioni di trattamento per i clinici. Ulteriori rapporti sul trattamento in casi simili forniranno un ulteriore sostegno a tale trattamento benefico della FAE con CID.
