Discussione
Sono disponibili pochi dati sull’invecchiamento ovarico nella popolazione subfertile e sana e sul ruolo dei biomarcatori ecografici (AFC, volume ovarico) della riserva ovarica. La maggior parte dei dati disponibili si basa su studi al di fuori del contesto indiano. Il presente studio, quindi, valuta la relazione dell’AFC con l’età e i parametri ormonali in casi subfertili e con controlli sani (di provata fertilità). Viene anche valutato il ruolo del volume ovarico e confrontato con altri marcatori della riserva ovarica.
La nostra osservazione indica che il numero di follicoli antrali è inferiore nelle pazienti subfertili rispetto al gruppo fertile (in tutti i gruppi di età), in considerazione dell’AFC mediana significativamente inferiore nelle donne del primo gruppo (P < 0.001). Il range di AFC nelle femmine che presentavano reclami di infertilità era 5-20 (valore mediano di 9), mentre quello nelle femmine sane (con provata fertilità naturale) era 5-17 (valore mediano di 13). Tendenze simili sono state notate da lavoratori precedenti in tutto il mondo, ma questo rimane diverso in grandezza da quello notato nel nostro studio (valori mediani di AFC nei gruppi subfertile e fertile essendo 16 e 20, rispettivamente, nelle femmine del gruppo di età 25-30 anni). In un altro studio, il valore mediano dell’AFC nelle donne fertili dello stesso gruppo di età era di 15; nessun confronto, tuttavia, è stato fatto tra i gruppi subfertile e fertile. Quindi, la riserva ovarica rappresentata dall’AFC coincide bene con le tendenze osservate in tutto il mondo. Va tuttavia notato che il valore di cut-off nelle donne indiane è fissato ad una linea di base più bassa di quella osservata nella letteratura occidentale. Questa variabilità nel valore dell’AFC è molto probabilmente dovuta alle differenze nel background razziale, socioeconomico e geografico delle popolazioni indiane e occidentali. Anche se nel presente studio non abbiamo registrato sistematicamente le suddette variabili, i dati del database internazionale supportano chiaramente la nozione. Inoltre, l’esperienza clinica quotidiana nel nostro centro così come negli altri centri ad alto volume in India dovrebbe essere sufficiente a potenziare il fatto.
La capacità riproduttiva (fecondità) di una donna è direttamente collegata al pool rimanente di follicoli primordiali in un particolare momento. Questo stock si esaurisce con il progredire dell’età e si esaurisce completamente alla menopausa. Quindi, può essere ragionevole assumere che il numero di follicoli antrali rifletta il pool ovarico e indirettamente l’età riproduttiva. I nostri dati mostrano che c’è una relazione inversa tra AFC e l’età della femmina (un valore di correlazione negativo; r = -0,528 con valore P di 0,03). Risultati simili sono stati notati da lavoratori precedenti, ma con una minore forza di correlazione (r = -0,298) rispetto alla nostra popolazione di pazienti subfertili. Ciò può essere dovuto al fatto che l’età mediana nello studio sopra citato era più alta (32,5 anni), rispetto a quella del presente studio (26,5 anni). Come nel caso dell’AFC, la tendenza al declino del pool di follicoli coincide bene con la maggior parte degli studi precedenti. Inoltre, una curva di correlazione simile è stata notata nel presente studio tra età e AFC del gruppo di controllo (r = -0,427). Dati comparabili in un altro studio simile, tuttavia, mostrano una correlazione più forte (r = -0,68) in donne sane rispetto al nostro studio. Questa differenza è dovuta al fatto che il suddetto studio aveva un numero maggiore di reclute e un’età mediana più alta (38 anni) rispetto alla popolazione del nostro studio (27 anni). Anche se la maggior parte dei fattori di confondimento notificabili sono stati esclusi nel presente studio sia per i casi che per i controlli, si può notare che il gruppo di controllo nella nostra popolazione di studio comprendeva donne sottoposte a USG addominale per malattie non correlate. Quindi, una componente delle differenze sopra citate tra il nostro studio e gli studi comparabili citati può essere dovuta agli effetti sistematici remoti di varie patologie “non correlate” nel gruppo di controllo. Potrebbe essere utile reclutare volontari sani come controlli negli studi futuri.
Una valutazione sperimentale di vari predittori di invecchiamento ovarico (come E2, inibina B, e FSH, e volume ovarico) ha rilevato la superiorità di AFC su tutti questi messi insieme. Tuttavia, è stata stabilita una forte correlazione tra questi parametri. Il presente studio ha anche valutato l’interrelazione tra l’AFC con altri parametri biofisici, USG e ormonali, e ha mostrato una forte correlazione in entrambi i gruppi (per età, TOV e FSH al giorno 3) e nei casi da soli (con FSH al giorno 3). La sensibilità dell’AFC per identificare le “poor responders” prima dell’induzione dell’ovulazione con gonadotropine esogene è stata trovata intorno all’89% in studi precedenti. Noi, tuttavia, non ci siamo sforzati di stabilire una tale correlazione nella nostra popolazione, poiché la stessa non rientrava nello scopo di questo studio. Noi, comunque, sosteniamo che la buona correlazione mostrata dai nostri dati tra i parametri sopra menzionati può essere usata in futuro da altri gruppi indiani che valutano le metriche per la selezione delle pazienti durante la pianificazione dell’induzione dell’ovulazione. Inoltre, come in pochi studi recenti, valutando i follicoli antrali fino a 10 mm di diametro, una differenza significativa nel numero (10,1 ± 3,0 nei controlli contro 5,7 ± 1,0 nei casi) è stata notata nella nostra popolazione di studio (9,60 ± 4,0 nei casi contro 12,53 ± 6,2 nei controlli; valore P 0,002). Un valore di cut-off di 10 follicoli (aggregato di entrambe le ovaie) può essere preso come standard per il successo della gravidanza. Il confronto intergruppo dei valori mediani di TOV non ha mostrato differenze significative nei nostri gruppi di studio. Questo parametro, tuttavia, può essere misurato di routine senza alcuno sforzo aggiuntivo, insieme all’AFC. Anche se i nostri dati riflettono che TOV non ha alcun ruolo come biomarcatore della riserva ovarica, suggeriamo una registrazione di routine e un’ulteriore valutazione del ruolo di questo parametro in serie di dati basati sulla popolazione.
La principale limitazione del nostro studio è la sua natura trasversale. Quindi, non abbiamo potuto stabilire in modo conclusivo il fatto che un AFC più basso si traduca effettivamente in infertilità. Questo, tuttavia, prima facie non è stato incluso nello scopo dello studio. Inoltre, mentre l’AFC più bassa si vede tra le donne subfertili al momento della presentazione, si potrebbe accertare dai nostri dati se questo risulta da un pool iniziale di ovociti più piccolo o da un tasso accelerato di perdita. Studi longitudinali di AFC in donne fertili e subfertili saranno necessari per determinare il valore predittivo di AFC per la fertilità futura. I valori di soglia che predicono una probabilità molto bassa di concepimento spontaneo possono essere identificati, e quindi il termine aspecifico “riserva ovarica diminuita”, attualmente abusato nella letteratura sull’infertilità, potrebbe acquisire rilevanza clinica nella popolazione generale. L’AFC ultrasonografica pre-ART (tecnica riproduttiva artificiale) ha dimostrato di essere un eccellente predittore della riserva ovarica e della risposta, con una superiorità significativa rispetto ad altri marcatori. I risultati della letteratura sembrano convergere per il riconoscimento dell’importanza dell’AFC come predittore della risposta ovarica. L’AFC può essere utile per determinare il protocollo di stimolazione, in quanto è il determinante più affidabile degli ovociti recuperabili I nomogrammi AFC dovrebbero, quindi, essere proposti secondo l’età, l’etnia e lo stato socioeconomico, e anche per individuare il protocollo.
