DISCUSSIONE
Abbiamo esaminato sistematicamente il grado in cui i medici del dipartimento di emergenza di un centro medico accademico di cura terziaria aderiscono alle linee guida IDSA per la gestione delle SSTI. Utilizzando 4 criteri importanti, vale a dire la decisione di ricovero, la selezione dell’antibiotico, l’uso di I&D, e l’invio di campioni per lo studio batteriologico, abbiamo trovato che la gestione ha rispettato pienamente le linee guida solo nel 20,1% dei casi. Studi precedenti hanno esaminato alcuni di questi fattori singolarmente, e Marwick et al. hanno studiato i pazienti ospedalizzati, ma nessuno ha esaminato la conformità alle linee guida di trattamento nei pazienti visti in un ED per SSTI, come abbiamo fatto in questo studio. La mancanza di concordanza può indicare una cattiva pratica o una mancanza di consapevolezza delle linee guida, ma può anche suggerire che, almeno per alcuni aspetti, i medici ED competenti non sono d’accordo con le linee guida o trovano difficile da seguire, un problema che ha ricevuto troppo poca attenzione nella letteratura medica.
Le linee guidaIDSA suggeriscono che i pazienti con infezione di lieve gravità, sia purulenta o non purulenta, siano trattati come pazienti ambulatoriali e quelli con infezione grave siano ricoverati. Tra i pazienti con cellulite, un numero uguale di pazienti con infezione lieve, moderata e grave è stato ricoverato. Il ricovero in ospedale per i pazienti con infezione purulenta era più strettamente correlato alla gravità dell’infezione. Tuttavia, nel complesso, in 38 dei 221 (18,0%) casi, la decisione di ricovero o di dimissione dal DE non era conforme alle linee guida.
Studi precedenti hanno suggerito criteri specifici che predicono la necessità di ricovero per gestire la SSTI. In uno studio prospettico, Talan et al. hanno scoperto che la necessità percepita di antibiotici per via endovenosa era il motivo principale per l’ospedalizzazione dei pazienti con cellulite. L’aderenza alle linee guida avrebbe potuto evitare gli antibiotici parenterali, permettendo così la cura ambulatoriale in una parte sostanziale dei nostri pazienti. In altri, tuttavia, l’ammissione per la malattia lieve può aver riflesso preoccupazioni circa l’impostazione sociale dei pazienti o la conformità, o la preoccupazione per le condizioni di comorbidità, fattori che sono difficili da valutare in una revisione retrospettiva
La mancanza di concordanza tra le linee guida e la gestione era più importante nel caso della selezione degli antibiotici che nella decisione di ricovero. Per la cellulite o l’erisipela, che sono considerate streptococciche, le linee guida raccomandano una terapia diretta agli streptococchi (raccomandazione forte) e aggiungono che il trattamento per lo S. aureus potrebbe essere considerato (raccomandazione debole, prove di bassa qualità). Mentre la raccomandazione di trattare l’infezione da streptococco sembra essere ben supportata, vale la pena notare che molti degli antibiotici raccomandati sono attivi anche contro MSSA. L’ampio uso di TMP/SMX nel nostro studio riflette probabilmente la preoccupazione per MRSA. In studi comparativi di clindamicina vs TMP/SMX in infezioni cutanee non complicate, Hyman et al. non hanno trovato differenze nei risultati, anche se Miller et al. hanno riportato tendenze verso migliori risposte di cellulite alla clindamicina e di ascessi a TMP/SMX.
Per le infezioni purulente, le linee guida SSTI raccomandano che il trattamento sia diretto contro S. aureus. Le linee guida IDSA che affrontano specificamente il trattamento delle infezioni da MRSA raccomandano TMP/SMX come appropriato per le infezioni purulente. A quasi tre quarti dei pazienti con infezioni purulente sono stati prescritti antibiotici non raccomandati dai medici dell’ED. Questa tendenza era più prominente per i pazienti che sono stati ricoverati rispetto a quelli che sono stati dimessi a casa, suggerendo che, per i pazienti con malattia abbastanza grave da essere ricoverati, i medici del DE hanno cercato di “coprire” ampiamente gli organismi gram-positivi e gram-negativi piuttosto che indirizzare la terapia contro i patogeni più probabili. Questo approccio potrebbe avere un posto nel trattamento di pazienti con sepsi grave, ma non in quelli con infezione meno grave, e sarebbe stato appropriato solo per una manciata di pazienti in questa serie. Tale uso ad ampio spettro di antibiotici è una preoccupazione particolarmente rilevante con l’attuale enfasi sulla stewardship antibiotica e sui modelli di resistenza antibiotica in rapida evoluzione.
Secondo le linee guida, gli ascessi di gravità lieve dovrebbero essere trattati con I&D senza un antibiotico. La maggior parte dei pazienti in questa categoria è stata sottoposta a I&D, ma quasi tutti hanno ricevuto anche un antibiotico, generalmente TMP/SMX, una pratica precedentemente descritta da Pallin et al. Anche se contro le linee guida, tale trattamento ha recentemente dimostrato di migliorare i tassi di guarigione, il che supporta questa scelta da parte dei medici dell’ED. Tradizionalmente la I&D è stata considerata necessaria per trattare gli ascessi. È diventato sempre più chiaro, tuttavia, che i piccoli ascessi, per esempio, nella cavità peritoneale e nel cervello, possono essere curati con la sola terapia antibiotica. Gli ascessi più gravi sono stati trattati con I&D. Il trattamento antibiotico di solito includeva la vancomicina per MRSA (raccomandato dalle linee guida); tuttavia, piperacillina/tazobactam o un altro farmaco efficace contro i bacilli gram-negativi è stato spesso aggiunto senza un’indicazione apparente.
La percentuale di pazienti che ha ricevuto il trattamento raccomandato in tutte le 4 categorie che abbiamo studiato – ricovero o dimissione a casa, selezione degli antibiotici, I&D se indicato, e uso appropriato della microbiologia – era solo il 20,1%, una cifra molto bassa, ma simile a quella trovata da Marwick et al. Con questo basso tasso di conformità, una conclusione potrebbe essere che lo standard di cura è molto povero. Conclusioni alternative, tuttavia, sono che le linee guida sono difficili da interpretare, non si adattano alle circostanze individuali, o non includono altri approcci che si basano sull’evidenza o sul buon giudizio clinico. Per esempio, le linee guida IDSA includono ascessi e infezioni della ferita sotto la singola voce delle infezioni purulente. La FDA ha reso queste raccomandazioni più facilmente interpretabili separando le infezioni purulente in infezioni della ferita e ascessi, e questa modifica è stata seguita in studi successivi, compreso uno recente di Talan et al. Inoltre, i fattori sociali o la preoccupazione da parte del medico dell’ED che un paziente non rispetterà gli antibiotici orali possono portare all’ospedalizzazione quando non c’è un’indicazione medica specifica. Infine, un antibiotico come il TMP/SMX che non è raccomandato può ancora essere considerato una terapia appropriata sulla base dei rapporti pubblicati nella letteratura medica.
I punti di forza del presente studio includono la completezza delle cartelle cliniche elettroniche, in particolare per quanto riguarda le condizioni di comorbidità, e i dati di follow-up, poiché i nostri pazienti ricevono quasi tutte le loro cure all’interno del sistema medico VA. La disponibilità delle cartelle cliniche permette anche una determinazione più accurata della diagnosi rispetto alla revisione dei codici ICD. Il nostro studio si è concentrato sulla concordanza con le linee guida nell’ED, non sui risultati. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato nei pazienti ospedalizzati che l’applicazione sistematica di un percorso di cura basato sull’evidenza riduce l’uso di antibiotici, i costi e la durata della permanenza in ospedale, e che il trattamento delle SSTI in ambiente ospedaliero fornisce importanti opportunità per la stewardship antibiotica. Le linee guida IDSA suggeriscono che questi stessi principi dovrebbero essere applicati anche alla pratica nell’ED. Una volta che i medici dell’ED hanno iniziato i pazienti con un antibiotico, sembrava esserci una certa riluttanza a restringere quel trattamento durante il corso dell’ospedale, almeno nelle prime 48-72 ore.
Sono evidenti anche diverse limitazioni. Il nostro studio era relativamente di piccole dimensioni e si basava su pazienti prevalentemente maschi visti in una singola istituzione in un unico periodo di un anno. Tuttavia, il nostro ED non ha un protocollo SSTI in atto, e i medici ED presso il nostro centro medico hanno addestrato in programmi geograficamente diversi; pertanto, i nostri risultati possono riflettere un comportamento generale, piuttosto che specifico dell’istituzione. Infine, anche se le cartelle cliniche erano tutte disponibili, il ragionamento che ha portato a certe decisioni, specialmente quella di ricoverare, era spesso non dichiarato nella cartella clinica. Il medico dell’ED può considerare l’inaffidabilità del paziente e altri fattori sociali; poiché questo non era uno studio prospettico, non abbiamo ulteriori informazioni in molti casi.
In conclusione, i risultati del presente studio mostrano una sorprendente mancanza di aderenza alle linee guida pubblicate. I pazienti che avevano una cellulite di lieve gravità sono stati spesso ricoverati in ospedale, e alcuni con una malattia grave sono stati mandati a casa in terapia antibiotica. La scelta degli antibiotici spesso non era conforme alle linee guida, in gran parte a causa dell’uso di TMP/SMX, anche se una recente letteratura supporta questa pratica. Gli ascessi spesso non venivano drenati, ma quelli di lieve gravità rispondevano alla terapia antibiotica. Gli antibiotici sono stati regolarmente prescritti dopo la I&D degli ascessi di lieve gravità, il che va contro le raccomandazioni. La stratificazione dei casi in infezioni purulente e non purulente può aver creato confusione. Questi risultati suggeriscono che un approccio sfumato verso la revisione e l’aggiornamento delle linee guida, uno che include le definizioni di gravità dell’infezione, può colmare la disconnessione tra le linee guida e la pratica clinica.
