DISCUSSIONE
Ci sono tre risultati importanti in questo studio. In primo luogo, uno dei principali sintomi di MTrPs nel muscolo infraspinato è il dolore scapolare. In secondo luogo, gli MTrP attivi erano quasi sempre multipli piuttosto che singoli nel muscolo infraspinato sul lato doloroso. In terzo luogo, l’inattivazione dei MTrP attivi nel muscolo infraspinato ha diminuito significativamente l’intensità del dolore.
Il sintomo principale dei MTrP nel muscolo infraspinato era il dolore profondo nella parte anteriore della spalla, compresa la zona anteriore del deltoide, negli studi precedenti. Anche se il dolore da MTrPs era frequente in profondità nella parte anteriore della spalla, il dolore nella zona scapolare era più comune in questo studio. Questi risultati possono dipendere dalle differenze nella definizione dei MTrPs, dalla popolazione dei pazienti e dall’esattezza delle domande poste ai pazienti durante la visita medica.
In primo luogo, i MTrPs possono esistere nel tessuto muscolare scheletrico, nell’aponeurosi (fascia) del muscolo o nel tendine, ma questo studio era limitato ai MTrPs nel tessuto muscolare infraspinato e/o nella fascia del muscolo, che è il tipo più comune di MTrPs. In secondo luogo, non abbiamo escluso i pazienti che avevano una storia di malattia della colonna cervicale o una lesione della spalla se i pazienti soddisfacevano i criteri di MTrPs nel muscolo infraspinato. In terzo luogo, poiché i pazienti potrebbero non essere in grado di distinguere il dolore scapolare dal dolore alla spalla, il fisiatra ha fatto domande per scoprire se il dolore si presentava esattamente intorno alla zona scapolare durante la visita medica. Se il fisiatra non avesse chiesto specificamente del dolore scapolare, il paziente avrebbe potuto pensare che la domanda riguardasse il dolore alla spalla.
Il dolore riferito è un dolore avvertito in un luogo diverso da quello di origine. In questo studio, le sedi del dolore riferito dai MTrP del muscolo infraspinato erano, in ordine di frequenza, l’aspetto anterolaterale del braccio (sopra il gomito), l’avambraccio laterale, il collo posteriore superiore e l’aspetto radiale della mano (compreso un dito). I nostri risultati sono simili a quelli di uno studio su 193 pazienti, in cui l’aspetto anterolaterale del braccio (46%) era la sede più frequente del dolore riferito, seguita dall’avambraccio laterale (21%), dal collo posteriore (14%) e dall’aspetto radiale della mano (13%). Quando il dolore riferito è sulla faccia radiale della mano, era particolarmente importante differenziarlo dalla radicolopatia cervicale, principalmente a livello C5 o C6. La gamma e la sede del dolore riferito possono dipendere dalla posizione e dall’intensità dei MTrP nel muscolo infraspinato, e sono necessari ulteriori studi. I MTrP nei muscoli infraspinato e teres minor spesso si verificano insieme e sono spesso erroneamente valutati come lesioni della cuffia dei rotatori o dolore discogenico cervicale. Inoltre, i MTrP nel muscolo infraspinato sono spesso erroneamente valutati come osteoartrite dell’articolazione della spalla, intrappolamento del nervo soprascapolare o tendinite bicipitale. Inoltre, i MTrP nel muscolo infraspinato dovrebbero essere differenziati da quelli nei muscoli teres major, sovraspinato, deltoide anteriore, sottoscapolare e pettorale maggiore.
Uno dei principali contributi del nostro studio è la scoperta che c’erano molteplici, non solo singoli, MTrP attivi nel muscolo infraspinato sul lato doloroso. Inoltre, ci sono molti LTR per ogni muscolo infraspinato, e sono stati osservati frequentemente casi di più di 10 LTR (45,8%). Se le LTR sono suscitate durante l’iniezione, specialmente se è stata usata la tecnica fast-in-fast-out, il sollievo immediato dal dolore potrebbe essere raggiunto più spesso. I pazienti possono non sperimentare un sollievo immediato e completo dal dolore se le LTR non vengono suscitate durante l’iniezione del trigger point. Dopo l’iniezione in un locus reattivo, altri LTR possono essere elicitati. Queste procedure dovrebbero essere ripetute fino a quando tutti (o il maggior numero possibile) i locus reattivi sono iniettati. A nostra conoscenza, il numero di LTR non è stato riportato in precedenza. Pertanto, questi risultati evidenziano l’importanza della ricerca di più regioni attive MTrPs e LTRs all’interno di un muscolo in pazienti con sindrome del dolore miofasciale nel muscolo infraspinato. Più MTrP nello stesso muscolo possono contribuire ciascuno al modello complessivo di dolore riferito.
L’iniezione dei punti trigger del muscolo infraspinato ha portato a risultati eccellenti, e i punteggi VAS sono diminuiti dopo il trattamento. Suggeriamo che, in un paziente con MTrPs nel muscolo infraspinato, l’iniezione di trigger-point dell’infraspinato è efficace sia per la diagnosi che per il trattamento quando si sospetta che il dolore scapolare abbia origine dal muscolo infraspinato.
I MTrPs nell’infraspinato sono solitamente attivati da uno stress acuto o da molteplici stress da sovraccarico. Questi MTrP possono diventare attivi e indurre dolore sotto l’influenza di alcuni fattori perpetuanti, come le attività ripetitive e sostenute della spalla. Questa potrebbe essere la spiegazione per i 17 pazienti senza lesione della spalla che si occupavano di bambini. Quando la spalla è abdotta e flessa, il muscolo infraspinato mostra meno attività del muscolo sopraspinato. Tuttavia, c’è un marcato aumento dell’attività dell’infraspinato a più di 140° di abduzione. Pertanto, quando il paziente porta carichi pesanti per lungo tempo con la spalla abdotta sopra il livello dell’acromion, il muscolo infraspinato potrebbe essere danneggiato. Questi meccanismi potrebbero spiegare i casi di MPS in donne senza malattia sottostante che erano attivamente coinvolte nella cura dei bambini. Poiché il muscolo infraspinato, a differenza del muscolo sopraspinato, è probabile che sia fortemente attivato in movimenti che sono insoliti e transitori, il sovraccarico acuto potrebbe essere molto più probabile per sviluppare MTrPs rispetto ai compiti che impongono un sovraccarico sostenuto .
Lo squilibrio muscolare può anche mantenere i MTrPs attivi e indurre il dolore ricorrente. Poiché le MTrP possono indurre cambiamenti nei normali schemi di attivazione muscolare e conseguenti disfunzioni motorie, l’identificazione e l’inattivazione delle MTrP dovrebbe migliorare la funzione motoria, rilasciare la rigidità muscolare e ripristinare la normale biomeccanica della spalla. Un’attenta palpazione rivela spesso più punti sensibili nel muscolo infraspinato, come indicato dalle molteplici lesioni. In studi precedenti, la regione più comune di MTrPs era caudale alla giunzione del quarto più mediale e adiacente della lunghezza della spina scapolare (lesione mediale superiore). La regione successiva più comune di MTrPs era caudale al punto medio della spina scapolare (lesione laterale superiore). In questo studio, la regione comune di MTrPs era simile a quella trovata da Travell, ma era posizionata più ampiamente, e l’angolo inferiore della scapola era più frequentemente osservato. Poiché il muscolo infraspinato è abbastanza ampio e la sua palpazione durante l’esame fisico potrebbe richiedere molto tempo, questo studio potrebbe fornire una linea guida utile per l’identificazione delle MTrP nel muscolo infraspinato.
L’iniezione guidata dagli USA è utile per individuare le LTR nei muscoli situati in profondità e per controllare la profondità durante l’iniezione anche nei muscoli meno accessibili. La guida US può anche ridurre le lesioni involontarie che potrebbero essere causate da un posizionamento improprio dell’ago. Potrebbe sembrare inutile usare l’iniezione guidata dagli USA, perché il muscolo infraspinato è situato superficialmente, e l’ago ha meno probabilità di ferire inavvertitamente i tessuti circostanti, come il polmone. Tuttavia, utilizzando l’iniezione guidata dagli Stati Uniti, potremmo osservare più LTR per migliorare gli effetti dell’iniezione, differenziare i muscoli teres major, deltoide e trapezio vicini per una diagnosi più accurata, e fornire un feedback per il trattamento tramite la registrazione con video incorporato. Questi punti di forza potrebbero essere degni di attenzione.
Ci sono alcune limitazioni da considerare nel nostro studio. In primo luogo, poiché lo studio era retrospettivo, potremmo aver perso informazioni necessarie per un’analisi accurata.
In secondo luogo, concludiamo gli effetti terapeutici delle iniezioni di trigger-point senza confronto con un gruppo di controllo. Tuttavia, non potevamo ignorare la diminuzione significativa della scala VAS (più di 3 punti) dalle iniezioni durante il trattamento a breve termine.
In terzo luogo, abbiamo studiato solo un modello di dolore riferito per caso. Se esistono più tender point, ci potrebbero essere molti modelli diversi di dolore riferito a seconda della posizione, del numero e della gravità del dolore dei tender point. Questo è anche un limite di uno studio retrospettivo, che potrebbe essere integrato da ulteriori studi prospettici.
In quarto luogo, il periodo di follow-up dell’effetto terapeutico delle iniezioni di trigger-point era relativamente breve. Anche se non c’era un follow-up a lungo termine, gli effetti a lungo termine delle iniezioni di trigger-point per la MPS nel muscolo infraspinato non sarebbero diversi da quelli di altri muscoli. Se la lesione eziologica sottostante non può essere eliminata, l’effetto di un’iniezione di trigger-point di solito dura circa 2 settimane. L’inattivazione dei MTrP attivi, tuttavia, è necessaria per alcune situazioni, tra cui la presenza di dolore grave e intollerabile, dolore o disagio che interferisce con le attività funzionali, e dolore e tensione persistenti. Lo stesso principio può essere applicato al muscolo infraspinato.
In quinto luogo, il gruppo selezionato di pazienti non era omogeneo. In particolare, alcuni pazienti con lesioni alla spalla o alla colonna cervicale sono stati inclusi in questo studio. I MTrP potrebbero essere secondari a condizioni patologiche come lo sforzo muscolare minore ripetitivo cronico, la cattiva postura, le malattie sistemiche e le lesioni muscoloscheletriche (come lo sforzo, la distorsione, l’entesopatia, la borsite, l’artrite e la lesione del disco spinale). Ma per i pazienti con una storia di lesioni alla spalla o alla colonna cervicale nel nostro studio, le loro lesioni non erano la ragione principale per visitare una clinica. Inoltre, i loro sintomi soddisfacevano i criteri MTrPs e, ironicamente, i loro MTrPs erano meno frequenti rispetto ai pazienti senza una storia di lesione della spalla o della colonna cervicale.
In conclusione, i nostri risultati di MTrPs nel muscolo infraspinato e l’effetto terapeutico delle iniezioni di trigger-point in quel muscolo possono fornire ai medici informazioni utili nella diagnosi e nel trattamento della sindrome del dolore miofasciale del muscolo infraspinato.
