Abstract
Le specie di Citrobacter, appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae, sono organismi ambientali comunemente presenti nel suolo, nell’acqua e nei tratti intestinali di animali ed esseri umani. Citrobacter koseri è noto per essere una causa non comune ma grave di setticemia e meningite sia sporadica che epidemica nei neonati e nei bambini piccoli. La maggior parte dei casi riportati si sono verificati in ospiti immunocompromessi. Le infezioni causate da Citrobacter sono difficili da trattare con i soliti antibiotici ad ampio spettro a causa della rapida generazione di mutanti e sono state associate ad alti tassi di mortalità in passato. Crediamo che questo sia il primo caso descritto in letteratura di una polmonite acquisita in comunità e di un empiema causato da Citrobacter koseri in un paziente adulto immunocompetente.
1. Introduzione
Il genere Citrobacter appartiene alla famiglia delle Enterobacteriaceae e comprende 11 specie diverse di bacilli Gram-negativi anaerobi facoltativi, mobili, che sono ossidasi negativi e tipicamente utilizzano il citrato come unica fonte di carbonio. Tra le specie di Citrobacter, le più comunemente isolate da campioni clinici umani sono C. koseri (precedentemente chiamato C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii e C. amalonaticus. Le infezioni da Citrobacter si verificano tipicamente in ambienti ospedalieri in pazienti con comorbidità multiple e raramente causano malattie nella popolazione generale. I neonati e gli ospiti immunocompromessi sono altamente suscettibili alle infezioni da Citrobacter, che sono principalmente causate da Citrobacter freundii e Citrobacter koseri. C. freundii è solitamente associato a infezioni del tratto epatobiliare, mentre C. koseri causa meningite neonatale e ascesso cerebrale con alti tassi di mortalità.
Nell’ambiente, Citrobacter si trova comunemente in acqua, suolo e cibo e come colonizzatori occasionali del tratto gastrointestinale di animali ed esseri umani. Anche se i ceppi di Citrobacter che colonizzano il tratto gastrointestinale umano sono stati tradizionalmente considerati a bassa virulenza, possono essere la fonte di diversi tipi di infezioni, come le infezioni del tratto urinario, respiratorie, intra-addominali, ferite, ossa, flusso sanguigno e sistema nervoso centrale. Crediamo che questo sia il primo rapporto di polmonite acquisita in comunità ed empiema causato da Citrobacter koseri in un paziente adulto immunocompetente.
2. Presentazione del caso
Un uomo spagnolo di 72 anni è stato ricoverato nel nostro ospedale, 6 mesi fa, dopo due settimane di marcata sindrome generale (astenia, ipossia e perdita di peso di 3 kg), accompagnata da tosse ed espettorato mucopurulento, dispnea moderata, febbre, sudorazione notturna e dolore toracico pleuritico destro. Aveva una storia di 25 anni di fumo e gli era stata diagnosticata l’ipertensione arteriosa (HTN) nel 2001. Lavorava come architetto e non aveva un background chirurgico o altri background medici di interesse. Prendeva Enalapril all’epoca.
I risultati clinici erano i seguenti: temperatura corporea 38°C; pressione sanguigna 108/65 mmHg; frequenza cardiaca 90 battiti/min; frequenza respiratoria 24 respiri/min; e saturazione di ossigeno 93% (aria ambiente). L’esame fisico era normale, tranne che per l’auscultazione polmonare, dove sono stati trovati suoni respiratori diminuiti e crepitii bilateralmente alle basi di entrambi i polmoni. Gli esami di laboratorio hanno rivelato 24.800 × 109 L di globuli bianchi con l’88% di neutrofili; 12,3 g/dL di emoglobina; il livello di proteina C-reattiva (CRP) che era di 29 mg/L; il livello di procalcitonina (PCT) 0.92 ng/mL; N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) livello che era 400 pg/mL; glucosio 129 mg/dL; e conta delle piastrine, coagulazione del sangue arterioso, e il resto dei test biochimici che erano all’interno dei range normali. I gas sanguigni arteriosi hanno mostrato PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7.38, e HCO3 standard 37 mEq/L (aria ambiente).
La radiografia del torace ha rivelato infiltrati alveolari bilaterali con versamento pleurico destro associato (Figura 1). L’antigene urinario per pneumococco e Legionella, la citologia dell’espettorato, la coltura micobatterica e i test sierologici dell’HIV erano negativi. Il trattamento antibiotico con piperacillina/tazobactam e levofloxacina è stato iniziato all’ammissione. Una tomografia computerizzata (CT) del torace e dell’addome è stata eseguita due giorni dopo l’ammissione. La TAC ha mostrato un consolidamento alveolare del lobo inferiore destro con broncogramma ad aria e nel lobo inferiore sinistro e nel segmento posteriore del lobo superiore sinistro sono state identificate lesioni simili in relazione a un processo pneumonico bilaterale con associato versamento pleurico destro localizzato e ispessimento pleurico diffuso relativo all’empiema (Figura 2). Una lesione subdiaframmatica è stata scartata. Una toracocentesi diagnostica è stata eseguita ottenendo liquido purulento (l’empiema è stato confermato). La biochimica del liquido pleurico mostrava 430.000 globuli bianchi; 3000 globuli rossi; livello di glucosio 44 mg/dL; 22 g/L proteine; e pH di 6,99. Un catetere pigtail guidato dalla TAC è stato posizionato correttamente estraendo 500 mL di liquido purulento (Figura 3). Il paziente ha mostrato un miglioramento clinico con la scomparsa della febbre. La coltura del liquido pleurico ha identificato Citrobacter koseri e nessun altro patogeno è stato isolato. L’isolato era sensibile all’amoxicillina, all’acido clavulanico e alla piperacillina/tazobactam (resistente all’ampicillina). La bacilloscopia, la PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) e le colture micobatteriche erano negative.
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Dopo 12 giorni di trattamento antibiotico endovenoso, piperacillina/tazobactam e levofloxacina sono stati sospesi, e il trattamento con amoxicillina orale acido clavulanico (1000 mg/62,5 mg due compresse due volte al giorno ogni 12 ore) è stato iniziato con buona tolleranza e conformità. Il paziente è stato dimesso con la diagnosi di polmonite bilaterale ed empiema pleurico destro causato da Citrobacter koseri. Nella visita di controllo di ottobre, il paziente ha mostrato un miglioramento clinico (tosse secca residua, niente febbre e diminuzione del dolore toracico destro) da quando è stato dimesso. La radiografia del torace di controllo ha mostrato una perdita di volume del polmone destro e un miglioramento dell’infiltrato basale alveolare destro rispetto all’ultima radiografia eseguita durante il ricovero (Figura 4).
Il paziente è stato nuovamente ricoverato 2 settimane dopo la dimissione, a causa di gonfiore e dolore nell’area dove il catetere pigtail era stato precedentemente posizionato. Fu eseguita un’ecografia della parete toracica destra. L’ecografia ha mostrato una raccolta di fluido di 17 × 4 mm con un tratto pleurico fistoloso con versamento pleurico minimo (3,6 mm) associato a un piccolo ascesso sottocutaneo nell’area in cui il catetere pigtail era stato originariamente inserito, con il rischio di produrre una fistola verso la pelle (Figura 5). L’ascesso è stato drenato con una piccola incisione sulla pelle e il campione è stato inviato al reparto di microbiologia per la coltura. Un nuovo catetere di drenaggio pigtail è stato posizionato, drenando 200 mL di liquido purulento. Citrobacter koseri è stato isolato di nuovo nell’area dell’ascesso sottocutaneo e nel liquido purulento del pigtail. Il paziente è stato dimesso con amoxicillina acido clavulanico per un altro mese. Una radiografia del torace di controllo eseguita quattro settimane dopo ha mostrato un miglioramento radiologico (Figura 6). In totale, il paziente è stato trattato per 12 giorni con piperacillina/tazobactam e levofloxacina e per tre mesi con amoxicillina acido clavulanico. Una TAC di controllo eseguita 2 mesi fa ha mostrato una risoluzione quasi completa del consolidamento del lobo inferiore destro (Figura 7). Il paziente è rimasto bene alla visita di controllo di 3 mesi.
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3. Discussione
Citrobacter, un batterio Gram-negativo appartenente alle Enterobacteriaceae, è una causa rara di ascesso polmonare. Le infezioni da Citrobacter si verificano solitamente in pazienti con comorbidità sottostanti o immunosoppressione. Le infezioni causate da Citrobacter sono difficili da trattare con i soliti antibiotici ad ampio spettro a causa della rapida generazione di mutanti e sono state associate ad alti tassi di mortalità in passato. Nel nostro caso, il paziente era un adulto immunocompetente senza importanti comorbidità sottostanti, rendendo questo un caso clinico molto insolito perché questo organismo colpisce comunemente i neonati e i bambini immunocompromessi. Uno studio retrospettivo da Taiwan sulla batteriemia da Citrobacter ha riportato 45 pazienti in un periodo di tredici anni. I pazienti con tumori maligni (48,9% per lo più intra-addominali) o calcoli epatobiliari (22,2%) sono risultati avere un’alta predilezione per la batteriemia da Citrobacter. La cavità addominale (51,1%) è stato il sito più comune per l’infezione iniziale, con altri siti essendo il tratto urinario (20%) e polmone (11,1%) . Le infezioni intra-addominali includevano l’infezione dell’albero epatobiliare (compresi tre pazienti che avevano ascessi epatici), peritonite e ascesso perianale. Un altro rapporto di tre casi ha notato due pazienti uno con ascesso iliopsoas correlato a Citrobacter e un altro paziente con ascesso renale ed epatico in un paziente con diabete a causa di C. koseri.
La letteratura sull’ascesso da Citrobacter negli adulti è scarsa. Abbiamo eseguito una ricerca su PubMed con i termini “Citrobacter koseri”, “Citrobacter koseri polmonite” e “Citrobacter koseri empiema”. Nove casi di ascesso secondario all’infezione da C. koseri negli adulti sono stati trovati in questa ricerca. Nessuno di questi casi era associato ad ascesso polmonare, polmonite o empiema. Questo è il primo caso descritto in letteratura di polmonite acquisita in comunità ed empiema causato da Citrobacter koseri in un paziente adulto immunocompetente. Per quanto riguarda il trattamento, è stato osservato nello studio sulla batteriemia Citrobacter-correlata che l’uso di una cefalosporina entro 14 giorni ha promosso l’emergere di cefotaxime ceppi resistenti e multidrug-resistant ceppi. Un altro studio in un istituto terziario dell’India settentrionale ha mostrato un alto grado di resistenza alle cefalosporine di terza e quarta generazione, così come a piperacillina, gentamicina e ciprofloxacina. Nel nostro caso, l’isolato era sensibile alla piperacillina e a tutte le cefalosporine di terza e quarta generazione. Nonostante il trattamento antibiotico ad ampio spettro secondo i rapporti di sensibilità, le condizioni del paziente hanno mostrato un miglioramento molto lento; Citrobacter koseri è stato ancora isolato dal drenaggio del catetere pigtail e dall’ascesso sottocutaneo dopo 30 giorni di trattamento antibiotico. L’imipenem è risultato costantemente attivo contro Citrobacter spp. Per quanto riguarda la gentamicina, nonostante i rapporti precedenti che mostravano la suscettibilità di Citrobacter spp. a questo agente, i tassi di resistenza sembrano essere in aumento. L’aumento della resistenza alla ciprofloxacina è anche preoccupante. Potremmo ipotizzare che un inibitore della beta-lattamasi possa diventare la prima scelta per le infezioni complicate da Citrobacter che richiedono cicli prolungati di antibiotici.
4. Conclusione
Il presente caso evidenzia Citrobacter koseri come una rara causa di empiema. Anche se le infezioni da Citrobacter si verificano più spesso nei neonati immunocompromessi e nei giovani neonati causando prevalentemente meningite e ascesso epatico, la polmonite e l’empiema dovrebbero essere aggiunti allo spettro della malattia nei pazienti adulti immunocompetenti, dove un trattamento combinato e prolungato (intervento invasivo/drenaggio e farmaci) è probabilmente la soluzione più rapida ed efficace.
Abbreviazioni
| HTN: | Ipertensione |
| CRP: | Proteina C-reattiva |
| PCT: | Procalcitonina |
| NT-proBNP: | N-terminal probrain natriuretic peptide |
| HIV: | Human immunodeficiency virus |
| CT: | Tomografia computerizzata. |
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e qualsiasi immagine di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Contributo degli autori
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente, e Ramón Fernández hanno eseguito la ricerca e raccolto i dati; Miguel Angel Ariza-Prota ha scritto l’articolo; Pere Casan ha eseguito il progetto del case report e la revisione dell’articolo e ha contribuito alla stesura dell’articolo. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.
