Prescrizione di olio di pesce: 5 cose da sapere

UPDATED//L’uso di integratori di olio di pesce per la protezione cardiovascolare (CV) è stato un argomento controverso per anni. Recentemente, Vascepa (Amarin), un olio di pesce da prescrizione che comprende icosapent etile ad alto dosaggio, ha ricevuto un’indicazione estesa dalla US Food and Drug Administration (FDA) per la riduzione del rischio CV in alcuni pazienti con elevati livelli di trigliceridi (TG). Dato che non tutti i prodotti di olio di pesce – prescrizione o integratori – sono uguali, qui ci sono cinque cose importanti da sapere sul loro uso.

1. Icosapent etile è l’unica prescrizione omega-3 approvato per la riduzione CV.

Con la sua indicazione estesa, icosapent etile può ora essere utilizzato come coadiuvante della terapia con statine per ridurre gli eventi CV in pazienti con elevati livelli di TG (≥150 mg/dL) e malattia cardiovascolare aterosclerotica stabilita (ASCVD) o diabete e almeno altri due fattori di rischio CV. Questa raccomandazione si basa sui risultati di REDUCE-IT, che ha dimostrato un rischio ridotto del 25% di eventi CV maggiori nei pazienti che ricevono icosapent etile, e una riduzione del rischio del 35% nei partecipanti con una storia di ASCVD.

Questo concentrato di acido eicosapentaenoico (EPA) – solo prescrizione omega-3 acido grasso polinsaturo (PUFA) è stato associato con un più alto tasso di fibrillazione atriale e sanguinamento in REDUCE-IT, e mentre è notato nelle informazioni di prescrizione sotto avvertenze e precauzioni, la FDA non ha ritenuto questi effetti giustificato una controindicazione.

Studi precedenti di dosi più basse (1g) di pillole combinate di EPA/acido docosaesaenoico (DHA) non hanno mostrato una riduzione degli esiti in pazienti a rischio senza precedenti CVD, anche in quelli con diabete. Lo studio STRENGTH di alte dosi (4g) omega-3 acido carbossilico/EPA in pazienti che sono ad alto rischio CV con elevati livelli di TG è stato recentemente fermato presto per futilità.

Se TG abbassamento da solo o ulteriori pleiotropici anti-infiammatori, effetti antitrombotici spiegare il livello di riduzione del rischio CV visto in REDUCE-IT è un argomento di dibattito.

2. Mentre gli oli di pesce di prescrizione attualmente disponibili sono efficaci nell’abbassare i livelli di TG, esistono differenze tra i prodotti per quanto riguarda la formulazione e l’effetto.

Gli oli di pesce disponibili su prescrizione non sono veri prodotti di olio di pesce, ma piuttosto sono diverse formulazioni di acidi grassi omega-3 derivati dall’olio di pesce. Cinque prescrizione omega-3 PUFA sono attualmente disponibili negli Stati Uniti, quattro dei quali sono approvati dalla FDA per abbassare i livelli sierici di TG (tabella), e uno dei quali (Vascazen, Pivotal Therapeutics) è un alimento medico regolamentato dalla FDA per carenza di omega-3 in pazienti con CVD.

Tabella. Formulazioni Omega-3 PUFA attualmente disponibili approvate dalla FDA

Mentre tutti i PUFA omega-3 prescritti hanno simili effetti di abbassamento dei TG, esistono variazioni rispetto ai loro effetti sul colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e sul colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C). Gli studi hanno dimostrato che i PUFA omega-3 contenenti DHA aumentano le LDL-C e possono aumentare moderatamente le HDL-C, mentre gli studi hanno dimostrato che i PUFA omega-3 solo EPA abbassano significativamente i livelli sierici di TG senza aumentare le LDL-C in pazienti sia in terapia con statine che fuori e diminuiscono modestamente le HDL-C.

3. Gli oli di pesce da prescrizione non sono indicati per tutti i pazienti con elevati livelli di TG.

Con l’eccezione della formulazione alimentare medica EPA/DHA e l’uso di icosapent etile ad alte dosi per la riduzione degli eventi CV, gli oli di pesce attualmente disponibili su prescrizione sono approvati dalla FDA come aggiunta all’intervento dietetico per pazienti adulti con livelli molto elevati di TG (≥ 500 mg/dL). L’American Heart Association (AHA) Science Advisory sugli acidi grassi omega-3 per la gestione dell’ipertrigliceridemia nota che “per tutti i gradi di elevazione dei trigliceridi, il trattamento o l’eliminazione delle cause secondarie e i cambiamenti intensivi della dieta e dello stile di vita sono raccomandati prima della farmacoterapia diretta.”

Per la loro indicazione approvata dalla FDA, i prodotti PUFA omega-3 sono per pazienti adulti. Anche se gli omega-3 PUFA sembrano essere ben tollerati nei pazienti pediatrici, gli studi finora non hanno mostrato un’efficacia significativa nell’abbassare i livelli di TG in questa popolazione di pazienti.

Siccome gli omega-3 PUFA da prescrizione sono derivati da fonti di pesce, dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti in cui è nota un’ipersensibilità al pesce o ai crostacei.

La cautela deve essere esercitata anche quando si prescrivono PUFA omega-3 a pazienti con insufficienza epatica, e si raccomanda di monitorare i livelli di alanina aminotransferasi e aspartato aminotransferasi perché alcune formulazioni di EPA/DHA possono aumentare i livelli sierici di questi enzimi. Gli integratori alimentari a base marina non sono un sostituto della prescrizione di PUFA omega-3 per ridurre i livelli di TG.

Mentre possono servire un ruolo supplementare alla dieta, gli integratori di acidi grassi omega-3 a base di olio marino, come l’olio di pesce, l’olio di calano e l’olio di krill, non sono né raccomandati né indicati come sostituti della prescrizione di omega-3 PUFA per ridurre i livelli sierici di TG o come trattamento per qualsiasi malattia.

I PUFA omega-3 approvati dalla FDA contengono dosi farmaceutiche di livelli altamente purificati e regolati di DHA/EPA combinati o solo EPA. Gli integratori di olio marino contengono quantità subterapeutiche di acidi grassi omega (anche quei prodotti che sostengono di essere a doppia o tripla potenza), e poiché questi prodotti non sono rivisti, approvati o monitorati dalla FDA, non ci sono garanzie sulla loro qualità, potenza e sicurezza.

Inoltre, gli integratori di olio marino contengono una varietà di altri ingredienti non terapeutici – in alcuni casi, colesterolo, acidi grassi ossidati o contaminanti. I pazienti che assumono questi prodotti rischiano anche l’esposizione a livelli più elevati di prodotti ossidativi, e alcuni di questi integratori sono risultati contenere alti livelli di grassi saturi, che interferiscono con i presunti effetti benefici di questi prodotti. Gli integratori di Omega-3 PUFA che sono stati volontariamente testati per confermare il contenuto in modo indipendente portano sull’etichetta il simbolo della Convenzione Farmacopea degli Stati Uniti.

Con più di 100 integratori alimentari a base di olio marino disponibili e commercializzati ai consumatori, un’analisi di esperti dell’American College of Cardiology ha notato la tentazione per alcuni pazienti di passare dai PUFA prescritti più costosi a un integratore alimentare meno caro. Per facilitare l’aderenza all’olio marino prescritto e dissuadere i pazienti dal passare a un integratore, gli autori di questa analisi raccomandano ai medici di fornire informazioni sull’assistenza di copertura disponibile.

5. Prescrizione omega-3 PUFA può dimostrare costo-efficacia riducendo l’onere clinico ed economico.

Per quanto riguarda il costo, il prezzo medio al dettaglio per una fornitura di 30 giorni di Lovaza (4 g EPA/DHA) è $202.39 e per una fornitura di 30 giorni di capsule di Vascepa il costo è di circa $348 a $364 (o circa $245 con coupon produttore). Questi costi possono essere compensati da alcuni piani assicurativi privati, Medicare e Medicaid.

Il peso clinico della grave ipertrigliceridemia è associato a costi sanitari sostanziali. Negli Stati Uniti, l’onere economico annuale associato all’alta TG è stimato in 10,7 miliardi di dollari. Studi precedenti suggeriscono che il costo della prescrizione di PUFA omega-3 potrebbe essere compensato dagli effetti benefici, come la ridotta morbilità e mortalità CV, nonché un ridotto rischio di pancreatite, malattie renali ed eventi legati al diabete nei pazienti con trigliceridi molto alti.

Di recente, i risultati delle analisi nonprofit hanno confermato il rapporto costo-efficacia di icosapent etile come aggiunta alla terapia con statine. Un’analisi dei dati di REDUCE-IT ha dimostrato che l’icosapent etile ha “risultati migliori a costi sanitari inferiori” (4,16 dollari al giorno per i pazienti idonei al pagamento), rendendolo non solo conveniente, ma anche economicamente vantaggioso rispetto al placebo.

Tracey L. Giannouris, MA, è un editore medico/clinico freelance a Flemington, New Jersey. Ha lavorato su varie pubblicazioni di educazione medica continua e peer-reviewed nel campo della salute umana e animale per quasi due decenni.

Nota dell’editore: Questo articolo è stato aggiornato con informazioni sul trial STRENGTH e per correggere alcuni errori. Una versione precedente si riferiva erroneamente agli integratori di olio marino da banco, ma questi prodotti sono integratori alimentari, non farmaci OTC. L’allergia ai crostacei è una precauzione, non una controindicazione, per l’uso di prodotti PUFA omega-3 da prescrizione.

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