Discussione
La rottura diaframmatica può derivare da una lesione traumatica di solito da un trauma toracoaddominale, con un’incidenza dello 0,8-5%.1 Si stima che fino al 30% delle rotture diaframmatiche contundenti possono apparire come presentazioni tardive, e < il 2,7% viene rilevato durante i primi 4 mesi dopo il trauma.2,3 La rottura diaframmatica è più comune nel lato sinistro perché il fegato protegge l’emidiaframma destro. Solo il 13% delle ernie diaframmatiche traumatiche sono del lato destro.4 Le lesioni bilaterali non sono usuali (2-6% dei casi totali). Le rotture sono tipicamente localizzate nell’aspetto posterolaterale dell’emidiaframma perché quest’area è embriologicamente più debole.5
L’aumento improvviso della pressione intratoracica e intra-addominale contro il diaframma (di solito come conseguenza di un trauma ad alta velocità all’addome e al torace) e la penetrazione del diaframma da frammenti di fratture costali sono i meccanismi della lesione diaframmatica. Il trauma contundente all’addome aumenta il gradiente di pressione transdiaframmatica tra il comparto addominale e il torace.6 L’ernia diaframmatica traumatica è una diagnosi spesso mancata. C’è spesso un intervallo tra il trauma e la diagnosi.7 Questo ritardo è stato riportato essere > 10 anni dopo l’evento traumatico.8 Questo può essere spiegato da varie ipotesi. La spiegazione più probabile è che il difetto diaframmatico che si verifica con il trauma si manifesti solo quando si verifica l’ernia.9 La rottura ritardata può verificarsi diversi giorni dopo il trauma iniziale come un processo di infiammazione e necrosi di un muscolo diaframmatico devitalizzato.10,11 Le piccole lacerazioni diaframmatiche possono ingrandirsi nel tempo, permettendo l’erniazione di organi addominali nella cavità toracica, che può essere un’altra spiegazione della diagnosi tardiva. Infine, nei pazienti che ricevono la ventilazione meccanica con PEEP, la pressione intratoracica positiva contrappone la pressione intra-addominale, e solo l’estubazione fa precipitare il fenomeno dell’ernia diaframmatica.9
Grimes12 ha descritto le 3 fasi della rottura diaframmatica. La fase acuta inizia con il trauma originale e termina con il recupero da altre lesioni. Durante questa fase, la lesione diaframmatica può essere mascherata. Il 60% dei pazienti ha un dolore aspecifico nel petto e nel quadrante superiore sinistro. Altri possono sviluppare sintomi acuti di dispnea, ipotensione e cianosi. La fase ritardata (latente) è associata a erniazione transitoria dei visceri e a sintomi di BPCO. I pazienti si presentano spesso con sintomi aspecifici e possono lamentarsi di dolore toracico e addominale, dispnea, tachipnea, tosse e vomito. Infine, la fase ostruttiva può verificarsi in qualsiasi momento quando si verifica l’ostruzione intestinale. Le manifestazioni predominanti sono l’ostruzione e lo strangolamento, che possono portare a necrosi e rottura se la diagnosi e il trattamento sono ulteriormente ritardati.12
L’imaging gioca un ruolo cruciale nella diagnosi. La radiografia del torace può dimostrare un emidiaframma elevato, distorsione del margine diaframmatico, contenuto viscerale nel torace, pneumotorace sinistro localizzato, spostamento mediastinico e frattura delle costole inferiori di sinistra, e quando un tubo nasogastrico è in posizione, può essere visto nel torace. La sensibilità della radiografia del torace è del 46% per le rotture del lato sinistro e del 17% per le rotture del lato destro.13
Una TAC del torace ha una sensibilità del 61-71% e una specificità dell’87-100% per le rotture diaframmatiche traumatiche acute.14 Una TAC a spirale con l’uso di rivelatori multipli (4 e 16 rivelatori) si è dimostrata superiore rispetto alle TAC tradizionali. Le immagini riformattate coronali e sagittali sono raccomandate, specialmente per il riconoscimento della rottura diaframmatica.15 La rottura diaframmatica può essere diagnosticata con la CT dalla presenza di: visualizzazione diretta della lesione, non visualizzazione segmentale del diaframma, erniazione intratoracica dei visceri, stravaso di contrasto attivo peridiaframmatico, il segno del collare (una costrizione diaframmatica simile alla vita degli organi erniati), e il segno positivo dei visceri dipendenti (i visceri erniati non sono più sostenuti posteriormente dal diaframma ferito e cadono in una posizione dipendente contro le costole posteriori all’esame CT).14,16 Il segno del collare CT ha una bassa sensibilità riportata (67% per le rotture del lato sinistro e 50% per le lesioni del lato destro) ma una specificità del 100%.
L’approccio chirurgico per riparare la lesione o la rottura diaframmatica acuta dipende dal meccanismo della lesione e dal momento della presentazione. L’approccio transaddominale è indicato nelle situazioni acute in cui sono note o possibili lesioni addominali concomitanti. Tuttavia, quando i pazienti con rottura diaframmatica si presentano in modo ritardato, l’approccio preferibile è la toracotomia posterolaterale. Questo fornisce un’eccellente esposizione e il vantaggio di facilitare il rilascio chirurgico dell’adesione tra l’organo erniato e il parenchima polmonare. Una toracotomia è preferibile per tutti i difetti diaframmatici sul lato destro, indipendentemente dal momento della lesione iniziale.17,18
