Previsione dell’aspettativa di vita in pazienti con metastasi epidurali spinali

Curva di sopravvivenza stimata (Cox; linea tratteggiata) e curva di sopravvivenza effettiva (Kaplan-Meier; linea continua) in mesi dopo la presentazione per il set di validazione completo (N = 110 pazienti).

Curva di sopravvivenza stimata (Cox; linea tratteggiata) e curva di sopravvivenza effettiva (Kaplan-Meier; linea continua) in mesi dopo la presentazione per il set di convalida completo (N = 110 pazienti).

Discussione

La stima della sopravvivenza dei pazienti con metastasi epidurali è essenziale per identificare le opzioni di trattamento individuali dei pazienti. A parte altri fattori, nella decisione di eseguire un intervento chirurgico, una sopravvivenza stimata di ≥3 mesi è generalmente considerata accettabile. Dato che l’opinione degli esperti è generalmente inaffidabile, un modello di previsione convalidato sosterrebbe la decisione di raccomandare l’intervento chirurgico.1

Il modello attuale è stato sviluppato come complemento nella decisione di offrire o meno un intervento chirurgico. Pertanto, la soglia di 3 mesi era importante. Nel modello originale, i dati sono stati troncati a 10 mesi, poiché l’ipotesi delle probabilità proporzionali doveva essere soddisfatta.9 Questo è stato fatto anche in questo processo di validazione. Dopo una precedente validazione esterna, il modello è stato leggermente adattato.10 Questa versione finale sviluppata su dati di più di 500 pazienti è ora in fase di validazione.

Sono stati descritti altri modelli. Tokuhashi e colleghi12 hanno descritto un modello che richiedeva informazioni su (i) condizioni generali, (ii) numero di metastasi ossee extraspinali, (iii) numero di metastasi nel corpo vertebrale, (iv) metastasi ai principali organi interni (polmoni, fegato, reni e cervello), (v) sito primario del cancro e (vi) gravità della paralisi del midollo spinale. Era semplicemente usato per stimare quale tipo di intervento chirurgico dovesse essere eseguito.10 La versione rivista13 sembrava avere un rendimento modesto.14

Un altro modello ben noto fu presentato da Tomita et al.15 Gli autori usarono i dati dei pazienti trattati chirurgicamente, che introdussero una selezione dei pazienti. È stato costruito solo per definire il tipo di chirurgia e non la sopravvivenza. Era necessaria anche una ricerca di altre metastasi. Inoltre, uno dei fattori predittivi era la malignità del primario, che era legata alla velocità di crescita, che poteva essere lenta, moderata o rapida. Questo modello non era appropriato per stimare la sopravvivenza di un paziente che presentava una metastasi epidurale.

Nel 2005 van der Linden et al16 pubblicarono un modello di previsione. Il modello è stato costruito sulla base dei dati di una popolazione strettamente definita. I pazienti che avevano metastasi nella colonna cervicale, una frattura patologica o una compressione del midollo, un carcinoma a cellule renali o un melanoma erano esclusi. Questo ha limitato il suo uso nella pratica oncologica. Richiedeva anche una ricerca di metastasi viscerali.

Un altro modello è stato recentemente descritto da Bollen et al.6 Le informazioni necessarie erano il tipo di cancro primario, il performance status, la presenza di metastasi viscerali, cerebrali e ossee, il numero e la posizione delle metastasi spinali e il funzionamento neurologico. Il performance status è stato valutato con il KPS e il funzionamento neurologico con la scala Frankel. Ne sono risultate 4 categorie di diversa sopravvivenza. Tuttavia, nessuno dei suddetti modelli è mai stato convalidato come quello che riportiamo in questo articolo.

Il vantaggio principale del modello attuale è la sua semplicità. Solo 5 fattori devono essere conosciuti: sesso, istologia (cancro del rene, cancro della mammella/prostata, cancro del polmone o altro), se il primario è stato trattato in modo curativo, posizione cervicale della metastasi sintomatica e KPS. Non sono necessari esami radiologici approfonditi di diverse parti del corpo, come la TAC del torace/addome o le scansioni nucleari. Pertanto, una stima può essere fatta in pochi minuti se il primario è noto (nella maggior parte dei casi). Le discussioni sull’esperienza dei singoli medici non saranno necessarie.

La performance del modello è buona, poiché i valori c e RD2 erano quasi gli stessi nel set di convalida, con solo una leggera riduzione, che era prevedibile.11 La calibrazione del modello presentato era anche buona.

La discriminazione era leggermente più scarsa nel set di convalida che nel set di derivazione. La discriminazione nel gruppo non chirurgico era buona, mentre la discriminazione nel gruppo trattato chirurgicamente era peggiore; lo stesso modello si applica alla mispecificazione/fit. Questo misfit potrebbe essere dovuto a un numero relativamente piccolo di pazienti nei gruppi separati in relazione al numero di predittori; inoltre, il modello è stato sviluppato solo per prevedere la sopravvivenza al fine di ottimizzare la selezione dei candidati chirurgici. Pertanto, la terapia istituita non è stata introdotta come indicatore separato, dato che la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta solo a radioterapia. Inoltre, introdurre la chirurgia sarebbe un esercizio complicato, dato che le opzioni chirurgiche sono abbastanza diverse e possono includere la cifoplastica ma anche la vertebrectomia totale, e molte altre opzioni ancora. In pratica, il tipo di intervento chirurgico viene determinato solo dopo che il paziente è risultato essere un candidato idoneo alla chirurgia.

Per quanto riguarda i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, la constatazione che la sopravvivenza effettiva era leggermente migliore di quella stimata è coerente con uno studio di Patchell et al.3 La percentuale relativamente bassa di pazienti (6,9%) morti entro 3 mesi dall’intervento nella popolazione di Nimega ha giustificato l’uso del modello di previsione presentato. Quindi, per i pazienti indirizzati agli ospedali della regione di Nijmegen, un’aspettativa di vita stimata di <3 mesi era un importante fattore determinante per offrire solo la radioterapia. Nel complesso, anche se il modello ha predetto il tempo minimo di sopravvivenza, dobbiamo sottolineare che altri fattori – come i desideri del paziente, l’istologia della metastasi, la radiosensibilità, l’accessibilità chirurgica e la durata del deficit neurologico – dovrebbero essere considerati.

La piccola dimensione del campione potrebbe essere considerata un difetto. L’overfitting è un problema quando il numero di variabili non è in equilibrio con la dimensione del campione. Potrebbe essere una causa della differenza nell’effetto dei predittori. Tuttavia, non abbiamo avuto alcun problema di overfitting nello sviluppo del modello di predizione convalidato nello studio attuale. Il modello originale non è stato regolato sulla base dei dati del set di convalida, e quindi l’overfitting non è stato un problema. La dimensione del campione può anche contribuire a una differenza di variazione tra le variabili in diversi set di dati. Poiché la distribuzione del PI è comparabile nel set originale e nel set di convalida, qualsiasi differenza non era rilevante per l’uso clinico. La differenza nella curva di Kaplan-Meier e la media delle curve di sopravvivenza previste per i pazienti con una sopravvivenza mediana prevista di <3 mesi potrebbe anche essere attribuita alla dimensione del campione per questo gruppo.

In conclusione, questo modello aiuterà a ottimizzare le opzioni di trattamento per i singoli pazienti che hanno metastasi epidurali spinali e sono trattati in un ambiente multidisciplinare. Infine, il modello fornisce una stima affidabile dell’aspettativa di vita basata su dati facilmente recuperabili (www.nccn.nl/nccn-en/).

Finanziamento

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