Puntura lombare: Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

I marcatori biochimici nel liquido cerebrospinale (CSF) si stanno dimostrando sempre più utili nella diagnosi clinica e nella ricerca, ma avere persone d’accordo per una puntura lombare può essere una sfida, soprattutto negli Stati Uniti. Il solo pensiero di quell’ago fa venire i brividi ad alcune persone e altre temono il mal di testa che a volte segue. C’è un modo per ridurre al minimo questo effetto collaterale? Segnalazione in JAMA Neurology 26 gennaio, gli scienziati guidati da Randall Bateman, Washington University School of Medicine, St. Louis, relazione sui metodi di raccolta del CSF probabile portare mal di testa, sia subito dopo la procedura o nel corso della settimana successiva. Mentre il volume di CSF raccolto è emerso come il più grande fattore, la dimensione dell’ago e la postura durante la procedura possono anche contribuire.

“Questo dà una buona prova che ci possono essere diversi fattori che portano a mal di testa immediati rispetto ai più gravi, a più lungo termine”, ha detto Krista Moulder di WashU.

I mal di testa che sorgono subito dopo il rubinetto possono derivare da un calo della pressione del CSF a causa del volume tirato dal sistema. Questo fa sì che i vasi sanguigni del sistema nervoso centrale si dilatino temporaneamente, facendo pressione sui tessuti sensibili che circondano il cervello, e forse causando attrito sui nervi cranici. Sdraiarsi di solito allevia il problema. Poiché il cervello produce circa 20 ml di CSF all’ora, sostituisce rapidamente il liquido perso e questi dolori svaniscono velocemente. Al contrario, un mal di testa che si sviluppa nei giorni successivi si pensa che derivi da una continua perdita di liquor attraverso una lacerazione della dura madre – la membrana che circonda il midollo spinale – anche se non è chiaro come questo causi il mal di testa (vedi Sakurai et al., 2013). Se il disagio persiste, una persona può essere trattata con un cerotto di sangue, dove il medico inietta un bolo di sangue del paziente appena sopra la puntura per coagulare e tappare la perdita.

Per esaminare i fattori che portano ai diversi tipi di mal di testa, il primo autore Andrés Monserrate, University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, ha esaminato le registrazioni di 338 punture lombari condotte nello studio osservazionale Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN), uno studio di ricerca multicentrico di persone a rischio di malattia di Alzheimer autosomica-dominante. Lo studio specifica un protocollo per la raccolta del CSF, ma consente una certa flessibilità. Per esempio, i pazienti possono dare il CSF sdraiati o seduti, i ricercatori possono prelevare il CSF con un ago da 22 o 24 gauge, e possono inserirlo in uno dei diversi punti. Si suppone che raccolgano un minimo di 17 ml, anche se i volumi in questo studio variavano da 3 a 33 ml. Gli scienziati hanno seguito ogni paziente per telefono nei giorni dopo la procedura.

Le 338 persone che hanno ricevuto punture lombari avevano un’età media di 40 anni, da circa 20 a 70. Circa il 22% ha avuto un mal di testa subito dopo la procedura, il 17,5% ne ha sviluppato uno dopo 24 ore, e il 4,4% ha ricevuto un cerotto di sangue. Quanto CSF è stato prelevato sembra essere il fattore più importante per la comparsa di un mal di testa. Il mal di testa immediato si è verificato più spesso nelle persone che hanno dato più di 30 ml, forse a causa del rapido calo della pressione del CSF. La maggior parte di coloro che hanno somministrato meno di 17 ml stavano bene subito dopo il prelievo, ma avevano più probabilità di avere un mal di testa il giorno dopo. In questi casi, il CSF può continuare a perdere attraverso la puntura dopo che l’ago viene ritirato perché la pressione del fluido è ancora relativamente alta, hanno suggerito gli autori. Questo può impedire la guarigione della lacerazione durale. Prelevare tra i 17 e i 30 ml può essere più sicuro, hanno proposto.

Inaspettatamente, forse, la dimensione dell’ago può anche giocare un ruolo. Rispetto all’ago da 22, il più piccolo da 24 è stato associato a meno mal di testa in generale e non ha richiesto trattamenti con cerotti di sangue. Il foro più piccolo lasciato dall’ago più piccolo può guarire più facilmente. La somministrazione del CSF in posizione seduta ha anche mostrato una tendenza verso tassi più elevati di cefalea immediata, forse perché il calo della pressione del CSF è più pronunciato in posizione eretta.

Vari studi hanno posto l’incidenza di cefalea dopo la puntura lombare tra lo 0,1 e il 36 per cento (vedi Jabbari et al., 2013), e i numeri qui riportati sono all’interno di questo intervallo. Un recente studio prospettico ha monitorato le complicazioni dopo la puntura lombare in 689 pazienti provenienti da unità di memoria in Spagna, trovando un’incidenza del 24,8% di mal di testa (vedi Alcolea et al., 2014). Hanno trovato che l’età più giovane e l’uso di aghi da taglio – che tagliano attraverso il tessuto, piuttosto che spargerlo aperto – associati a un rischio più elevato.

Le segnalazioni di bassa incidenza probabilmente includono partecipanti più anziani, il cui rischio di mal di testa da puntura lombare è generalmente inferiore, concordano i ricercatori (vedi van Oosterhout et al., 2013). Per esempio, uno studio in Svezia ha riferito che solo il 2,6% di 1.089 persone con un’età media di 70 anni ha avuto mal di testa dopo una puntura lombare (vedi Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, dell’Università di Göteborg, coautore dello studio, ha aggiunto che i ricercatori hanno chiesto ai pazienti di richiamare per segnalare eventuali sintomi, piuttosto che seguire ciascuno individualmente. Mentre questo potrebbe avere sottovalutato la vera incidenza, il follow-up utilizzato nella carta corrente potrebbe portare a falsi positivi, ha scritto a Alzforum. Ha osservato che lo studio conferma la sicurezza delle punture lombari e che fino a 30 ml sembra ragionevole da prendere. Quella quantità consentirà più ricerca senza aumento di costo, ha notato.

Cynthia Carlsson, Università del Wisconsin, Madison, pensato che la frequenza di mal di testa dopo 24 ore sembrava alta rispetto al tasso di 2 per cento che vede presso la sua istituzione, dove i partecipanti media circa 52 anni di età. Ha suggerito che un ago ancora più piccolo, 25-gauge, e l’uso di aspirazione delicata piuttosto che fare affidamento sulla gravità, riduce il tempo che l’ago penetra nello spazio subaracnoideo e quindi riduce la possibilità di una lacerazione durale. Ha detto che la maggior parte dei suoi partecipanti allo studio non hanno la malattia di Alzheimer, e che forse qualcosa sulla patologia di AD può aumentare il rischio di mal di testa. “Valutare queste procedure in varie popolazioni ci aiuterà ad arrivare ad approcci di raccolta standardizzati, che possono differire a seconda dell’età o della presenza della malattia”, ha detto ad Alzforum.

“Ogni studio che dimostra la tollerabilità e la sicurezza della puntura lombare è un enorme vantaggio per il campo”, ha detto Moulder. Mentre gli accademici la considerano sicura, molti pazienti e persino i medici esitano a usarla. Questo documento dimostra che la stragrande maggioranza dei pazienti non sperimenta effetti collaterali, ha notato Moulder. Guidato da John Morris, anche a WashU, e Walter Kukull, Università di Washington, Seattle, Moulder sta conducendo uno studio prospettico per esaminare l’incidenza delle complicazioni dopo la puntura lombare da più centri negli Stati Uniti (vedi webinar agosto 2010). Prenderanno in considerazione lo stato cognitivo del paziente, l’atteggiamento del paziente e del medico, il tipo di ago usato, la raccolta del CSF per aspirazione o gravità e l’esperienza del medico. Hanno in programma di presentare i loro risultati preliminari alla prossima conferenza internazionale dell’Associazione Alzheimer.-Gwyneth Dickey Zakaib

Citazioni del webinar

1. Risorsa non sfruttata? New Study to Boost Acceptance of CSF Analysis 20 Sep 2010

Conference Citations

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Perdita di liquido cerebrospinale legata alla puntura lombare sulla mielografia a risonanza magnetica: è un dato clinicamente significativo? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, un vecchio problema e nuovi concetti: revisione degli articoli sui fattori predisponenti. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Fattibilità della puntura lombare nello studio dei biomarcatori del liquido cerebrospinale per la malattia di Alzheimer: uno studio multicentrico in Spagna. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in soggetti emicranici e non headache: uno studio prospettico. Neurologia. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K. Bassa incidenza di cefalea post-puntura lombare in 1.089 pazienti consecutivi clinica della memoria. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

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