Quali sono le cause di fallimento dell’operazione di Nissen?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Monaco)
La fundoplicazione di Nissen è diventata la più popolare delle procedure antireflusso nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Serie recenti mostrano un tasso di successo a lungo termine
di oltre il 90% con questa procedura. Questo è superiore a qualsiasi opzione di trattamento medico attualmente disponibile.
Il fallimento della fundoplicazione di Nissen si verifica quando il paziente, dopo la riparazione, sperimenta sintomi di reflusso persistenti o ricorrenti, è incapace di deglutire normalmente, o soffre di disagio addominale superiore o altri sintomi gastrointestinali. La valutazione di questi sintomi e la selezione dei pazienti che necessitano di un ulteriore intervento chirurgico rimane un problema impegnativo.
La ricorrenza o la persistenza dei sintomi da reflusso (cioè, bruciore di stomaco e rigurgito) e la disfagia persistente postoperatoria sono gli indicatori più comuni per il fallimento della fundoplicazione di Nissen. Sintomi di reflusso ricorrenti o persistenti e/o disfagia si verificano in circa l’8% dei pazienti dopo la fundoplicazione di Nissen. In una serie di 50 pazienti che hanno richiesto un nuovo intervento dopo un fallimento della fundoplicazione di Nissen, il bruciore di stomaco e il rigurgito sono stati i sintomi più comuni. La prevalenza di disfagia persistente ha mostrato una marcata diminuzione dopo il 1983 (Fig. 1). Questo può riflettere un cambiamento nelle tecniche operative e un successivo cambiamento nelle ragioni del fallimento della procedura antireflusso negli ultimi 20 anni. La perdita di peso e la cosiddetta sindrome da gas bloat erano una rara causa di fallimento prima e dopo il 1983 (Fig. 1).
La qualità, l’intensità e il decorso temporale dei sintomi dei pazienti non possono essere utilizzati frequentemente per determinare la causa del fallimento. Un work-up diagnostico completo è essenziale in ogni paziente. Questo include la radiografia con contrasto e l’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, nonché i test funzionali. La roentgenografia con contrasto può identificare la presenza, lo stato e la posizione della fascia. In generale, la radiografia con contrasto con registrazione del movimento (cioè, cine o video fluoroscopia) è preferibile alla deglutizione standard con bario per delineare le alterazioni dell’anatomia causate dalla precedente procedura chirurgica. L’endoscopia con biopsia è essenziale per valutare la presenza di esofagite. Inoltre, lo stato della fundoplicatio può essere determinato osservando il tipico
Figura I. .Presenta i sintomi dei pazienti che richiedono una nuova procedura antireflusso prima e dopo il 1993.
“Nissen nipple” sulla retroflessione dell’endoscopio. La manometria e il monitoraggio del pH esofageo 24 ore sono necessari per valutare la funzione dello sfintere esofageo inferiore, valutare le anomalie motorie del corpo esofageo e quantificare oggettivamente la presenza e la quantità di reflusso gastroesofageo. La denervazione gastrica e i disturbi dello svuotamento devono essere valutati con tecniche scintigrafiche.
I sintomi di reflusso postoperatorio persistenti o ricorrenti sono di solito dovuti a una rottura della riparazione e possono essere trattati con una procedura antireflusso ripetuta o una terapia di soppressione dell’acido. Al contrario, la disfagia postoperatoria o una combinazione di disfagia e sintomi da reflusso possono essere dovuti a una miriade di cause che includono una fasciatura troppo stretta, una fasciatura scivolata, una fasciatura che è stata posizionata troppo in basso intorno allo stomaco prossimale, lo sviluppo di una stenosi, la presenza di un disturbo motorio del corpo esofageo, o una combinazione di questi fattori (Fig. 2). Queste situazioni spesso non possono essere risolte con una semplice rifacimento della fundoplicatio.
La rottura del bendaggio è diventata la causa più comune di fallimento negli ultimi 10 anni. Si verifica frequentemente all’inizio del decorso postoperatorio. Questo riflette l’uso diffuso di materiale di sutura assorbibile durante la creazione del bendaggio. Una tecnica di sutura inadeguata (ad esempio, prendendo morsi inadeguati di tessuto) e una mobilizzazione insufficiente del fondo può anche contribuire alla rottura della benda.
La creazione di una benda troppo stretta o troppo lunga si manifesta con una disfagia persistente che inizia subito dopo la procedura antireflusso. La manometria postoperatoria in questi pazienti mostra uno sfintere ad alta pressione che non si rilassa durante la deglutizione.
Figura 2. Rappresentazione schematica dei motivi di fallimento della fundoplicatio di Nissen: A) rottura dell’avvolgimento; B) avvolgimento troppo stretto e troppo lungo; C) “Nissen scivolato”; D) avvolgimento intorno allo stomaco; E) denervazione gastrica.
La manometria può occasionalmente dimostrare anche contrazioni simultanee nel corpo esofageo in questi pazienti. La creazione di un involucro troppo stretto o troppo lungo era una causa comune di fallimento prima del 1983. Ciò era dovuto a una percezione errata del meccanismo d’azione di una fundoplicatio. Una maggiore consapevolezza dei principi di costruzione di una fundoplicatio (vale a dire, un’attenta mobilizzazione del fondo e la costruzione di un bendaggio corto e sciolto intorno ad una grande bougie) ha portato ad una marcata diminuzione dei bendaggi troppo stretti o troppo lunghi negli ultimi anni.
Il cosiddetto fenomeno del telescopio o “Nissen scivolato” si sviluppa quando la parte prossimale dello stomaco scivola attraverso il bendaggio. La predisposizione al fenomeno del telescopio si crea più spesso al momento dell’intervento chirurgico quando il fondo dello stomaco non è mobilizzato, o quando un accorciamento esofageo non riconosciuto e una mobilizzazione inadeguata dell’esofago portano a un avvolgimento dello stomaco attorno allo stomaco, piuttosto che lo stomaco attorno all’esofago inferiore. In questa situazione, la disfagia e il bruciore di stomaco sono presenti immediatamente dopo l’intervento a causa di un’ostruzione parziale e del reflusso dallo stomaco prossimale che produce acido e che si trova sopra l’involucro.
Lo scivolamento dell’involucro può anche verificarsi gradualmente durante il periodo postoperatorio se le suture non sono passate attraverso la parete esofagea o il cuore. Questi pazienti di solito lamentano bruciore di stomaco e disfagia che si verificano dopo un intervallo postoperatorio senza sintomi.
I sintomi della denervazione gastrica (cioè, pienezza addominale, meteorismo, svuotamento ritardato e/o diarrea) derivano dal danno al nervo vago durante la chirurgia antireflusso. Con una tecnica chirurgica meticolosa, il danno vagale può essere evitato completamente.
La selezione inadeguata del paziente porterà anche all’insoddisfazione del paziente dopo l’intervento. Questo si verifica più spesso quando l’operazione è stata eseguita per i sintomi in assenza di documentazione oggettiva della malattia, o quando la presenza di un grave disturbo motorio esofageo (cioè, acalasia) non è realizzato. Un’attenta valutazione con il monitoraggio del pH esofageo 24 ore e la manometria in tutti i pazienti, prima di considerare la chirurgia antireflusso, ridurrà al minimo l’incidenza di tali problemi.
Questa analisi delle ragioni del fallimento della fundoplicazione di Nissen indica che diversi fattori sono essenziali per un esito positivo dopo la fundoplicazione. Questi sono: 1) l’identificazione e l’attenta selezione dei pazienti che potrebbero beneficiare della chirurgia antireflusso; 2) una tecnica chirurgica meticolosa; e 3) una solida comprensione dei principi della chirurgia antireflusso. L’attenzione a questi fattori eviterà i fallimenti nella maggior parte dei casi.
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