Return to Play After Concussion Is Step-By-Step Process

Secondo la più recente dichiarazione di consenso internazionale sulla commozione cerebrale nello sport, il ritorno al gioco (RTP) dopo che un bambino o un adolescente subisce una commozione cerebrale sportiva dovrebbe essere un processo graduale, graduato, limitato agli esercizi, che può iniziare dopo un periodo iniziale di 24-48 ore di relativo riposo sia fisico che cognitivo:

Fase	Attività	Obiettivo
1. Attività limitata ai sintomi*	Attività quotidiane che non provocano sintomi	Rintroduzione graduale delle attività lavorative/scolastiche
2. Esercizio aerobico leggero	Camminare o pedalare a ritmo lento o medio. Nessun allenamento di resistenza	Aumentare la frequenza cardiaca
3. Esercizio sportivo specifico	Esercizi di pattinaggio nell’hockey su ghiaccio, esercizi di corsa nel calcio. Nessuna attività di impatto della testa	Aggiungi movimento
4. Esercizi di allenamento senza contatto	Progressione a esercizi di allenamento più duri, per esempio esercizi di passaggio nel calcio e nell’hockey su ghiaccio; può iniziare un allenamento progressivo di resistenza	Esercizio, coordinazione e aumento del pensiero
5. Allenamento a contatto pieno	Dopo il nulla osta medico, partecipare alle normali attività di allenamento	Ripristinare la fiducia e permettere allo staff tecnico di valutare le abilità funzionali
6. Ritorno al gioco	Gioco normale

• 24 ore tra le fasi: In generale, ogni passo dovrebbe durare almeno 24 ore, in modo che, supponendo che l’atleta non sperimenti una recrudescenza dei sintomi della commozione cerebrale a riposo o con l’esercizio mentre progredisce attraverso il programma di esercizio, sarà in grado di tornare allo sport in circa una settimana di tempo dopo che i sintomi sono scomparsi.
• Ritorno se i sintomi ritornano: Se lo studente-atleta sperimenta una recrudescenza dei sintomi della commozione cerebrale durante una qualsiasi delle fasi, deve tornare al livello precedente in cui era senza sintomi, e provare a progredire di nuovo dopo un ulteriore periodo di riposo di 24 ore è passato.
• 7 giorni di attesa prima di iniziare in assenza di test neurocognitivi. In assenza di test giornalieri da parte di un professionista sanitario con esperienza di commozione cerebrale (preparatore atletico certificato, scuola / squadra / cura primaria / medico sportivo, neuropsicologo) per autorizzare uno studente-atleta per iniziare il protocollo graduato di ritorno al gioco, uno studente-atleta dovrebbe osservare un periodo di riposo / recupero di 7 giorni prima di iniziare il protocollo. Questo significa che, per questi atleti, il ritorno allo sport richiederà almeno due settimane. Alcuni importanti esperti di commozione cerebrale, tra cui la dottoressa Rosemarie Scolaro Moser, una neuropsicologa specializzata in commozioni sportive che ha partecipato al documentario MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Making High School Football Safer, raccomandano che i bambini e gli adolescenti prendere un minimo di tre settimane fuori prima di tornare allo sport dopo una commozione cerebrale.

Secondo i dati rilasciati nel marzo 2016 dalla National Athletic Trainers’ Association, 44 per cento degli stati ora richiedono che un protocollo graduato di ritorno al gioco che consiste di almeno cinque passi (con non più di due passi che si verificano in un giorno) è implementato per gli atleti che tornano all’attività da una commozione cerebrale, che è un miglioramento del 24 per cento dall’anno scolastico 2014-2015.

La California è diventata recentemente il primo stato a imporre un periodo di attesa minimo di 7 giorni dopo una commozione cerebrale prima di un ritorno allo sport per gli atleti interscholastici, e a richiedere il completamento con successo di un protocollo di esercizio graduato di ritorno al gioco supervisionato da un professionista sanitario che può iniziare solo una volta che uno studente-atleta non è più sperimentando sintomi di commozione cerebrale.

Mentre molte delle leggi sulla sicurezza delle commozioni cerebrali negli sport giovanili approvate dagli stati dal 2009 contengono un ampio linguaggio che permette a qualsiasi “professionista sanitario qualificato” di prendere la decisione di tornare a giocare, gli studi dimostrano che molti medici di base (10) non hanno le competenze necessarie per prendere decisioni sul ritorno al gioco. Perché hanno più formazione ed esperienza nella diagnosi e gestione della commozione cerebrale, preparatori atletici certificati, medici di squadra e neuropsicologi sono solitamente i più qualificati per decidere quando è sicuro per un atleta di tornare a giocare.

Gli esperti avvertono che, mentre si stima che l’80-90% delle commozioni guarisca spontaneamente nei primi 7-10 giorni, i bambini e gli adolescenti possono richiedere un periodo di riposo più lungo e/o un periodo prolungato di esercizio senza contatto rispetto agli adulti, perché il loro cervello in via di sviluppo li porta a sperimentare una diversa risposta fisiologica alla commozione cerebrale rispetto agli adulti e a impiegare più tempo per recuperare, e hanno altri fattori di rischio specifici, come il rischio della sindrome da secondo impatto.

Un certo numero di studi recenti suggerisce che gli adolescenti con commozione cerebrale, forse anche più degli atleti più giovani e più anziani, impiegano più tempo per recuperare la piena funzione cognitiva e dovrebbero essere tenuti fuori dal gioco più a lungo. Uno studio ha scoperto che gli adolescenti con commozione cerebrale hanno difficoltà a recuperare la capacità di pensare ad alto livello dopo l’infortunio e possono richiedere un recupero prolungato prima di raggiungere il pieno recupero della cosiddetta “funzione esecutiva”, con i ricercatori dell’Università dell’Oregon e dell’Università della British Columbia che hanno scoperto che la funzione esecutiva era interrotta negli adolescenti con commozione cerebrale fino a 2 mesi dopo l’infortunio rispetto ai soggetti sani di controllo.

La non conformità è un problema serio

Nel loro desiderio di tornare sul campo di gioco, tuttavia, alcuni atleti delle scuole superiori non riescono a rispettare le linee guida per il ritorno in campo. Uno studio del 2009 (4) dei ricercatori del Nationwide Children’s Hospital di Columbus, Ohio, per esempio, ha scoperto che almeno il 40,5% e il 15,0% degli atleti che hanno subito commozioni cerebrali sono tornati a giocare prematuramente secondo le linee guida dell’American Academy of Neurology (AAN), ormai superate, e di Zurigo, allora in vigore, sul ritorno in campo.

Uno studio del 2011, tuttavia, ha mostrato per la prima volta il ruolo importante dei test neuropsicologici computerizzati nella valutazione della commozione cerebrale e nelle decisioni di RTP. Gli atleti che avevano fatto un test neuropsicologico computerizzato ImPACT pre-stagione, e hanno fatto di nuovo il test ImPACT dopo una sospetta commozione cerebrale avevano meno probabilità di tornare a giocare lo stesso giorno, e meno probabilità di tornare a giocare entro una settimana dal loro infortunio, rispetto ai tre su quattro atleti feriti che non si sono sottoposti a tali test.

Gli autori hanno suggerito tre possibili ragioni:

1. che i test computerizzati sono più affidabili nel valutare se il funzionamento cognitivo di un atleta era tornato alla linea di base di auto-riferito da atleti di segni e sintomi (che, nell’interesse di un rapido ritorno al gioco, un atleta può minimizzare o non segnalare del tutto) (un’ipotesi che è stata confermata in uno studio più recente;
2. che l’uso di tali test da parte di coloro che forniscono la gestione della commozione cerebrale li porta ad essere più conservatori nelle decisioni di ritorno al gioco; e
3. che i test neurocognitivi sono utilizzati più spesso nei casi di commozioni gravi che richiedono tempi di recupero estesi prima del ritorno al gioco.

Test neurocognitivi post-esercizio raccomandati

Uno studio del 2013 di studenti-atleti concussi che non hanno riportato alcun sintomo ed erano tornati alla linea di base sui test neurocognitivi computerizzati presi prima di iniziare il ritorno graduato al protocollo di sport, trovato che più di un quarto (27,7%) ha esibito declini nella memoria verbale e visiva sui test dopo un esercizio moderato.

I risultati hanno spinto il neuropsicologo di concussione sportiva Neal McGrath, Ph.D. di Sports Concussion New England e i suoi colleghi a raccomandare che i test neurocognitivi diventano una “componente integrale del protocollo di valutazione post-esercizio del preparatore atletico e che gli studenti-atleti non dovrebbero essere autorizzati per attività di contatto completo fino a quando non sono in grado di dimostrare stabilità, in particolare nel funzionamento della memoria, su tali test neurocognitivi post-esercizio di concussione.”

“Data la natura inaffidabile dei sintomi auto-riferiti negli atleti, un gruppo tipicamente motivato a tornare a giocare e ridurre al minimo i sintomi, la sensibilità dei test neurocognitivi computerizzati al recupero incompleto e l’importanza di identificare eventuali indicatori che un atleta non può rimanere stabile nel suo funzionamento di base prima del ritorno all’azione di sport di contatto, test neurocognitivo post-esercizio sembra essere uno strumento logico da considerare.”

“Il nostro pensiero”, ha detto McGrath, “è che poiché l’esercizio è noto per causare la ricorrenza dei sintomi in alcuni atleti che possono non essere completamente recuperati, e poiché i test neurocognitivi hanno dimostrato di rivelare deficit cognitivi persistenti in atleti che dicono o sentono che sono senza sintomi (6) qualsiasi declino significativo nei punteggi dei test cognitivi post-esercizio per quegli atleti che hanno raggiunto il punto di sentirsi completamente senza sintomi, con punteggi neurocognitivi a riposo che sono tornati alla linea di base, indicherebbe che più tempo di recupero è necessario prima di tornare all’azione di sport di contatto. Seguiremmo questi atleti fino a quando i loro punteggi di test neurocognitivi post-esercizio rimangono stabili ai livelli di base prima di autorizzarli a tornare a giocare”.

Come i giovani atleti tendono a considerare solo un piccolo sottoinsieme dei loro potenziali sintomi quando riportano il loro recupero o dicendo che sono “tornati alla normalità” dopo la commozione cerebrale (6) cautela è sollecitata nel considerare gli atleti ‘auto-riferito sintomi nelle loro decisioni di ritorno al gioco, e la stessa cautela è garantita nel basarsi esclusivamente sui punteggi dei test neurocognitivi sono tornati alla normalità prima che il protocollo di esercizio graduato è iniziato.

Infatti, un recente studio di studenti-atleti con commozione cerebrale che non hanno riportato sintomi ed erano tornati alla linea di base sui test neurocognitivi computerizzati presi prima di iniziare il protocollo di esercizio graduato, ha trovato che più di un quarto ha esibito declini nella memoria verbale e visiva sui test dopo l’esercizio moderato, spingendo una raccomandazione che gli studenti-atleti non essere autorizzato per attività di contatto pieno fino a quando sono in grado di dimostrare la stabilità, in particolare nel funzionamento della memoria, sul test neurocognitivo commozione cerebrale eseguita dopo il protocollo di esercizio è iniziato. Mentre questo era solo uno studio, ulteriori test neurocognitivi post-esercizio possono alla fine diventare una parte importante del protocollo RTP.

* Questo è un cambiamento significativo dal protocollo RTP raccomandato nelle precedenti dichiarazioni di consenso, tutte le quali raccomandavano che gli atleti riposassero fino a quando non diventavano senza sintomi prima di iniziare il protocollo di esercizio graduato.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatria 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Meccanismo, sintomi e gestione. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (accesso 2 dicembre 2010 a http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Conformità con il ritorno alle linee guida di gioco dopo la commozione cerebrale in atleti delle scuole superiori degli Stati Uniti, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. “Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study “Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (pubblicato online prima della stampa 22 maggio 2012) (accesso 5 giugno 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacia di immediato e ritardato riposo cognitivo e fisico per il trattamento di Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (in press).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussione nello sport: livelli di attività postconcussiva, sintomi e prestazioni neurocognitive. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Post-sforzo test neurocognitivo fallimento tra studenti-atleti dopo commozione cerebrale. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Maestro CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Conoscenze, pratiche e atteggiamenti auto-riferiti dei fornitori pediatrici sulla commozione cerebrale. Pediatria 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(published online ahead of print)(accessed November 19, 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effetti della commozione cerebrale sull’attenzione e la funzione esecutiva negli adolescenti. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.