Che cos’è il disturbo bipolare? Il disturbo bipolare è una grave malattia psichiatrica ricorrente e talvolta a lungo termine, caratterizzata da disregolazione dell’umore e corrispondente impulsività, comportamento a rischio (ad esempio, abuso di alcol, indiscrezione sessuale, spese eccessive), e difficoltà interpersonali.1 Gli individui con disturbo bipolare sono a maggior rischio di morte per suicidio, malattie fisiche (ad esempio, malattie cardiovascolari), omicidio e incidenti.1 Dati recenti suggeriscono che, tra i disturbi neuropsichiatrici prevalenti, il disturbo bipolare è secondo solo alla depressione nella perdita di anni di vita sana a causa di morte prematura o disabilità.2
La ricerca sul disturbo bipolare si è concentrata principalmente sul disturbo bipolare I. Una diagnosi di disturbo bipolare I richiede almeno 1 episodio di mania, definito dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) come un periodo di una settimana o più di umore anormalmente elevato o irritabile con sintomi associati, come un ridotto bisogno di sonno, più loquace del solito, pensieri frenetici e coinvolgimento eccessivo in attività ad alto rischio.3 Un episodio maniacale causa una marcata compromissione del funzionamento sociale o professionale e spesso richiede l’ospedalizzazione.
Il disturbo bipolare II richiede una storia di almeno 1 episodio depressivo maggiore, almeno 1 episodio ipomaniaco e nessuna storia di mania.3 L’ipomania è caratterizzata da un periodo distinto di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno 4 giorni, che è chiaramente diverso dall’umore abituale non depresso del paziente.3 Tuttavia, molti clinici ritengono che la “regola dei 4 giorni” specificata nei criteri del DSM-IVTR per l’ipomania sia troppo restrittiva perché non cattura quei pazienti con disturbo bipolare II che hanno periodi ipomaniaci della durata da 1 a 3 giorni.4
Le caratteristiche tipiche dell’ipomania includono autostima gonfiata/ grandiosità; diminuzione del bisogno di dormire; aumento della loquacità; “fuga di idee” o pensieri frenetici; distraibilità; aumento dell’attività psicomotoria; e aumento dell’impulsività, come acquisti improvvisi o attività sessuale inappropriata. In contrasto con la mania, l’ipomania di solito non risulta in una grave compromissione sociale o professionale, o nell’ospedalizzazione. Chiaramente, questi risultati possono variare, a seconda del paziente e dei suoi clinici. Inoltre, a differenza della mania, le caratteristiche psicotiche non sono presenti nell’ipomania, anche se ci possono essere caratteristiche psicotiche durante la depressione. È importante sottolineare che l’ipomania può non essere euforica. Spesso si presenta con irritabilità.
I pazienti con disturbo bipolare II generalmente presentano sintomi depressivi maggiori, tra cui un sentimento triste o vuoto, disperazione, apatia, preoccupazione eccessiva o irritabilità. Possono essere presenti anche ideazioni o piani suicidi. L’ipomania del disturbo bipolare II può manifestarsi per la prima volta dopo un trattamento antidepressivo. Tuttavia, l’ipomania non viene diagnosticata quando i sintomi del paziente sono gli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per esempio, ipertiroidismo) o di una droga (per esempio, abuso di anfetamine o cocaina).3
Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da almeno 2 anni di numerosi periodi di sintomi ipomaniaci e numerosi periodi di sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore.3 La tabella 1 riassume le caratteristiche essenziali di questi sottotipi bipolari.
I sintomi della depressione bipolare spesso differiscono da quelli della depressione unipolare. La depressione bipolare comporta spesso un aumento del sonno, iperfagia, aumento di peso e rallentamento psicomotorio. Una storia di caratteristiche psicotiche durante la depressione può anche essere più comune nella depressione maggiore bipolare (vs unipolare).4,5
I dati più recenti sul disturbo bipolare danno una prevalenza comunitaria nell’arco della vita dell’1,0% per il disturbo bipolare I, dell’1,1% per il disturbo bipolare II e del 2,4% per il disturbo bipolare sottosoglia, per un totale del 4,4% per questo spettro di disturbo bipolare.6 L’età di insorgenza è solitamente la tarda adolescenza per il bipolare I e leggermente superiore per il bipolare II. Quasi tutti i pazienti con disturbo bipolare soffrono di un altro disturbo psichiatrico. I disturbi in comorbilità più frequenti sono i disturbi d’ansia, riscontrati in quasi tre quarti dei pazienti con disturbo bipolare. Seguono i disturbi del controllo degli impulsi e infine i disturbi da uso di sostanze, che includono circa 4 su 10 pazienti con disturbo bipolare.6
Identificazione del disturbo bipolare nella popolazione clinicaLa presentazione forse più drammatica del disturbo bipolare è il paziente acutamente maniacale che può avere illusioni di poter volare, è pieno di energia, è aggressivo e il cui comportamento è selvaggiamente inappropriato. Gli episodi maniacali sono spesso emergenze mediche e tali pazienti sono spesso portati al dipartimento di emergenza dalla polizia o in ambulanza e successivamente ricoverati. Questa presentazione, tuttavia, è molto meno frequente di quelle viste negli studi medici, sia di assistenza primaria che psichiatrica. Purtroppo, il bipolarismo è spesso mancato in queste situazioni, perché i sintomi maniacali o ipomaniacali possono essere più sottili o non apprezzati come tali nel ricordo della storia passata del paziente. Importanza di una diagnosi corretta Questa mancanza di riconoscimento e di attenzione al disturbo bipolare porta ad un sostanziale ritardo nel ricevere una diagnosi accurata da parte dei pazienti. In un’indagine sui suoi membri completata all’inizio degli anni ’90, la National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), un gruppo di auto-aiuto e difesa dei pazienti, ha scoperto che quasi un quarto dei pazienti ha consultato un professionista entro 6 mesi dall’inizio dei sintomi.7 Tuttavia, il 48% ha consultato 3 o più professionisti prima di ricevere una diagnosi corretta, e il 10% ha consultato 7 o più professionisti. Il 34% ha aspettato 10 anni o più per la prima diagnosi di disturbo bipolare.7 In un altro campione di pazienti bipolari entrati nella Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network, la durata media del primo trattamento del disturbo bipolare è stata di 10 anni.8 In una ripetizione del sondaggio nazionale della DMDA circa un decennio dopo, i risultati sono stati molto simili: il 35% dei membri della DMDA ha riferito di aver aspettato 10 anni o più per la loro prima diagnosi accurata di disturbo bipolare.9
Questo ritardo nella diagnosi ha spesso notevoli risultati negativi. I pazienti non ricevono il trattamento appropriato per alleviare i loro sintomi. Possono anche ricevere trattamenti che esacerbano i loro sintomi, come gli antidepressivi che precipitano la mania e producono cicli rapidi. L’errato trattamento del disturbo bipolare come depressione unipolare può innescare episodi maniacali o altrimenti destabilizzare la malattia. In uno studio su pazienti con disturbo bipolare che erano stati precedentemente maltrattati per depressione unipolare, il 55% ha sviluppato mania o ipomania, e il 23% ha sviluppato nuovi o accelerati cicli rapidi.10
La presentazione del disturbo bipolare negli studi medici varia notevolmente (Tabella 2). Il paziente può lamentarsi di insonnia, irritabilità, bassa energia, difficoltà di concentrazione e difficoltà nelle relazioni. Una presentazione molto comune comporta problemi di controllo del bere o dell’abuso di droghe. La presentazione più frequente è la depressione. Nelle cure primarie, più di 1 paziente su 5 con depressione ha in realtà un disturbo bipolare. Per esempio, in uno studio recente su pazienti in trattamento con antidepressivi in una clinica di medicina familiare di Galveston, il 21% è risultato positivo al disturbo bipolare.11 Due terzi di questi pazienti non avevano ricevuto alcuna diagnosi di disturbo bipolare. In uno studio su 108 pazienti ambulatoriali consecutivi con diagnosi di depressione e ansia in un ambiente privato di medicina familiare, il 26% aveva un disturbo bipolare, la maggior parte dei quali aveva un disturbo bipolare II.12 In uno studio su pazienti depressi in una clinica urbana di medicina generale che serve una popolazione a basso reddito, più del 23% dei pazienti con depressione maggiore in corso è risultato positivo al disturbo bipolare.13
I tassi di disturbo bipolare nei pazienti depressi visti dagli psichiatri sono ancora più alti. In un campione di 203 pazienti con depressione maggiore in un ambiente di studio privato in Italia, il 49% aveva un disturbo bipolare, la maggior parte dei quali erano bipolari II.14 In un campione di pazienti con episodi depressivi maggiori in Francia, il 28% aveva un disturbo bipolare.15 Un’attenta rivalutazione con un’intervista di ricerca ha trovato tassi ancora più alti in questo stesso campione.
Questi dati supportano fortemente l’alta frequenza del disturbo bipolare nei pazienti con depressione, prevalentemente il sottotipo bipolare II. Purtroppo, la maggior parte di questi pazienti non riceve una diagnosi accurata e corretta di disturbo bipolare. Questo può portare a un trattamento inappropriato, che può peggiorare la malattia. Pertanto, è imperativo che i medici valutino attentamente i pazienti per il disturbo bipolare, specialmente quelli che presentano depressione.
Come identificare i pazienti con disturbo bipolareI pazienti con disturbo bipolare, specialmente quelli che sono attualmente depressi, si presentano ai professionisti della salute mentale e ai fornitori di assistenza primaria con una varietà di quadri clinici. Pertanto, la diagnosi della malattia può essere facilmente mancata. Il riconoscimento può essere migliorato sostanzialmente cercando il disturbo bipolare e ponendo alcune domande ben mirate.
Nei pazienti con depressione, è molto importante che il medico chieda se c’è stata una storia di mania o ipomania (Tabella 3). E’ anche utile chiedere ai pazienti se hanno avuto sbalzi d’umore o episodi di “sballo” che sono caratterizzati da maggiore energia, minore bisogno di dormire e umore alterato. È informativo chiedere informazioni sulla storia familiare del disturbo bipolare. Anche se i pazienti potrebbero non sapere se un parente ha avuto un disturbo bipolare, potrebbero aver sentito la frase “malattia maniaco depressiva” o conoscere un parente che è stato ricoverato in un ospedale psichiatrico. Una storia di suicidio o di abuso di sostanze è anche suggestivo di malattia bipolare.
E ‘utile per includere i membri della famiglia o altri significativi nel processo di valutazione, perché i pazienti con disturbo bipolare spesso mancano di comprensione, soprattutto la memoria dei periodi “alto”. I rapporti da tali fonti collaterali possono essere inestimabili.
Infine, la somministrazione di uno strumento di screening può essere molto utile per identificare i pazienti che potrebbero avere un disturbo bipolare. Lo strumento di screening più utilizzato per il disturbo bipolare è il Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
Il Mood Disorder QuestionnaireIl MDQ è un inventario su carta e matita, su una sola pagina, che può essere valutato rapidamente e facilmente da un medico, un infermiere o qualsiasi assistente addestrato del personale medico. L’MDQ verifica la presenza di una storia di sindrome maniacale o ipomaniacale nel corso della vita ponendo 13 domande sì o no derivate dai criteri del DSM-IV e dall’esperienza clinica (Tabella 4).16 Un’ulteriore domanda chiede se diversi sintomi o comportamenti maniacali o ipomaniacali riportati sono stati sperimentati contemporaneamente. Infine, viene valutato anche il livello di compromissione funzionale risultante da questi sintomi.
Uno screening positivo per il disturbo bipolare comprende la risposta positiva ad almeno 7 delle domande sì o no, il punteggio “moderato” o “grave” per la compromissione, e “sì” per la co-occorrenza dei sintomi. L’MDQ è stato usato in diversi studi e si è dimostrato uno strumento eccellente per identificare i pazienti che potrebbero avere un disturbo bipolare.11,17-23
L’MDQ nella clinica
L’MDQ è stato testato come uno screening per il disturbo bipolare nella comunità generale e inviato a 100 000 famiglie statunitensi demograficamente rappresentative.23 Un invio supplementare è stato inviato a 27 800 individui che sono stati selezionati per migliorare la rappresentatività dei campioni combinati per abbinare adulti di 18 anni o più. Quasi il 72% (71 836) dei questionari è stato restituito entro 6 settimane, e il 64,7% (17 973) dei questionari individuali è stato restituito entro 5 settimane. Il set di dati finale analizzato comprendeva 85 358 (66,8%) risposte utilizzabili. La prevalenza del disturbo bipolare misurata dal MDQ era del 3,7%.23
Screening del disturbo bipolare negli adolescenti Una versione del MDQ è stata recentemente sviluppata per migliorare l’identificazione del disturbo bipolare negli adolescenti (Tabella 5).24 L’MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) è uno screening per il disturbo bipolare negli adolescenti (età, 12-17 anni).24 L’MDQ-A ha le stesse 13 domande sì o no e domande sulla compromissione psicosociale (ad esempio, scuola, problemi sociali, legali) e sulla co-occorrenza. La differenza è che viene compilato dal genitore, non dall’adolescente. Coinvolgere un genitore ha dato risultati eccellenti – una sensibilità del 72% e una specificità dell’81%. L’utilità dello strumento è calata bruscamente quando è stato compilato dagli stessi adolescenti, il che forse riflette la mancanza di comprensione così caratteristica della malattia.
Uno screening positivo non significa che il paziente abbia effettivamente un disturbo bipolare. È necessario un esame approfondito che valuti le condizioni mediche generali, una valutazione psichiatrica completa e l’uso di farmaci e altre sostanze.
Conclusione
Indirizzare la corrispondenza a: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Dipartimento di Psichiatria e Scienze Comportamentali, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Discrezione: Il dottor Hirschfeld serve come consulente o fa parte del comitato consultivo di quanto segue: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, e Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Riconoscimento e diagnosi del disturbo bipolare. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
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