Caso
Una donna di 70 anni con ipertensione, diabete, ictus non ischemico, insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 45 mL/min), insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale non valvolare (FA) con warfarin viene ricoverata a causa di un INR molto sopraterapeutico. Riferisce valori INR labili nonostante la stretta aderenza al suo regime farmacologico. I suoi test di screening del cancro erano stati precedentemente irrilevanti. Si informa sui rischi e i benefici del passaggio a un nuovo anticoagulante orale (NOAC) come pubblicizzato in televisione. Dovresti prenderlo in considerazione mentre lei è ancora in ospedale?
Breve panoramica del problema
La terapia anticoagulante per tutta la vita è comune tra i pazienti con FA o tromboembolismo venoso ricorrente (TEV). Fino all’avvento dei NOAC, alla grande maggioranza dei pazienti veniva prescritto il warfarin, l’antagonista orale della vitamina K che richiede regolari esami del sangue per il monitoraggio dell’INR. A differenza del warfarin, i NOAC sono agenti ad azione diretta (quindi noti anche come “anticoagulanti orali diretti” o DOAC) che sono selettivi per uno specifico fattore di coagulazione, sia la trombina (ad esempio, dabigatran) o il fattore Xa (ad esempio, rivaroxaban, apixaban, ed edoxaban, tutti con una “X” nei loro nomi).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS sono stati studiati e approvati dalla Food and Drug Administration per la FA non valvolare, cioè, pazienti senza stenosi mitrale reumatica, valvola cardiaca meccanica o bioprotesica, o precedente riparazione della valvola mitrale. Rispetto al warfarin, i NOACS hanno meno interazioni farmacologiche o alimentari, hanno una farmacocinetica più prevedibile e possono essere associati a un rischio ridotto di emorragia maggiore a seconda dell’agente. Quest’ultima è una caratteristica particolarmente attraente della terapia NOAC, soprattutto quando il suo uso è considerato tra i pazienti anziani a rischio di emorragia intracranica (ICH), come quelli con precedenti ictus, ICH, o funzione renale ridotta. Sfortunatamente, i dati sull’efficacia e la sicurezza dell’uso dei NOAC in alcune popolazioni di pazienti (ad esempio, quelli con grave insufficienza renale, malignità attiva, anziani, pazienti con aderenza subottimale ai farmaci) sono generalmente carenti.
Sopravvivenza dei dati
Non ci sono studi randomizzati controllati (RCT) che affrontino i benefici clinici del passaggio dalla terapia con warfarin a quella con NOAC. Tuttavia, sulla base di una serie di RCT che confrontano il warfarin con i singoli NOAC e le relative meta-analisi, si possono trarre le seguenti conclusioni sulle loro caratteristiche:
1. Noninferiorità al warfarin nel ridurre il rischio di ictus ischemico in AF.
2. Associazione con un tasso inferiore di emorragie maggiori (statisticamente significativo o tendenza) e un tasso inferiore di ICH e ictus emorragici rispetto al warfarin.
3. Associazione con un più alto tasso di sanguinamento gastrointestinale rispetto al warfarin (ad eccezione di apixaban, dabigatran a basso dosaggio e edoxaban1).
4. Associazione con un tasso inferiore di tutti gli eventi di ictus e tromboembolismo rispetto al warfarin.
5. Associazione con una mortalità per tutte le cause leggermente diminuita nella FA rispetto al warfarin in molti studi,2-8 ma non tutti.1,9
6. Noninferiorità al warfarin nella mortalità per tutte le cause in pazienti con TEV e per la sua prevenzione secondaria.1,4
NOACS dovrebbe essere usato con cautela o evitato del tutto in pazienti con grave malattia epatica o insufficienza renale (vedi Tabella 1).
I potenziali vantaggi e svantaggi della terapia NOAC sono elencati nella Tabella 2.
Si deve sottolineare che nei pazienti con cancro o stato ipercoagulabile, non sono attualmente disponibili dati chiari sull’efficacia o sulla sicurezza dell’uso dei NOACs.
Dr. Jeff E. Liao
La linea guida CHEST 2016 sulla terapia antitrombotica per il TEV raccomanda i NOAC rispetto al warfarin.10 Anche le linee guida 2012 della Società Europea di Cardiologia sulla FA raccomandano i NOAC rispetto al warfarin.11 Tuttavia, le linee guida 2014 dell’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society sulla FA affermano che non è necessario passare a un NOAC quando i pazienti sono “stabili, facilmente controllabili e soddisfatti della terapia con warfarin”.12
I dati di uno studio relativamente piccolo e a breve termine che esamina la sicurezza del passaggio dei pazienti dal warfarin a un NOAC suggeriscono che, sebbene gli eventi emorragici siano relativamente comuni (12%) dopo tale passaggio, il sanguinamento maggiore e gli eventi cardiaci o cerebrovascolari sono rari.10
