The influence of environmental factors on the generalisability of public health research evidence: L’attività fisica come esempio lavorato

Sviluppo di un quadro di riferimento per la valutazione della generalizzabilità intersettoriale delle prove sui determinanti dell’attività fisica e degli interventi

Modello causale per l’interazione tra fattori ambientali e risultati della ricerca

Prove di tipo 1: Studi osservazionali

Il pannello sinistro della Figura 2 mostra le relazioni tra fattori ambientali e livelli di attività fisica che sono stati identificati negli studi di ricerca osservazionali. I fattori ambientali possono esercitare un’influenza reciproca diretta, così come interagire in uno o più percorsi causali che influenzano direttamente i livelli di attività fisica. Per esempio, le associazioni osservate tra la densità residenziale (EF1) e l’attività fisica sono probabilmente dipendenti dai livelli di accessibilità al trasporto pubblico (EF2) e dalle soglie di densità residenziale che sono utilizzate in molti paesi per attivare l’introduzione di servizi di autobus (EF3). Questi tre fattori ambientali possono variare notevolmente da un contesto all’altro, ma anche i modi in cui si influenzano a vicenda possono variare. La densità residenziale ha un’influenza importante sulla percorribilità a piedi, che può influenzare direttamente i livelli di attività fisica. Tuttavia, i servizi di autobus possono influenzare l’attività fisica modificando la percezione della percorribilità (considererò ancora percorribili 20 minuti per raggiungere la casa del mio amico se posso farlo in autobus in 5 minuti?) o con un altro meccanismo, ad esempio consentendo un facile accesso a strutture precedentemente fuori portata. Quindi, le associazioni osservate tra la densità residenziale e l’attività fisica negli Stati Uniti (dove 18 abitazioni per ettaro sono sufficienti a giustificare un servizio di autobus locale), potrebbero non essere coerenti in un contesto in cui questa soglia è diversa (come il Regno Unito dove una densità di 25 abitazioni per ettaro è considerata troppo scarsa per poter mantenere un servizio di autobus): Interventi per promuovere l’attività fisica attraverso l’informazione, l’educazione e la comunicazione

Il pannello centrale mostra la situazione per gli studi di interventi che cercano di modificare il comportamento fornendo informazioni, educazione o comunicazione. Anche in questo caso, i fattori ambientali possono esercitare un’influenza reciproca diretta e interagire in percorsi causali per influenzare i livelli di attività fisica. Per esempio, alti livelli di criminalità e vandalismo (EF1) avranno un effetto negativo sulla qualità estetica percepita dell’ambiente (EF2) e sulla sicurezza percepita dell’ambiente (EF3). Inoltre, i fattori ambientali possono interagire con i percorsi causali attraverso i quali le attività di informazione, educazione e comunicazione ottengono cambiamenti nelle conoscenze, negli atteggiamenti o nelle propensioni all’attività fisica (CPA), o i percorsi attraverso i quali i cambiamenti in questi si traducono in cambiamenti nell’attività fisica (CPB). Un esempio di come questi percorsi possano influenzare l’effetto di un intervento è fornito da Michael e Carlson che hanno misurato l’effetto moderatore dei fattori ambientali sugli interventi di camminata basati sull’informazione in Oregon, negli Stati Uniti, trovando che i problemi percepiti del quartiere (bande, graffiti, crimine violento, vandalismo, furti, edifici abbandonati o in rovina, o uso di alcol o droga) sembravano sopprimere l’effetto dell’intervento, mentre le misure di coesione sociale e la percorribilità del quartiere (caratteristiche fisico-ambientali) non erano moderatori significativi dell’effetto dell’intervento. Pertanto, una valutazione dello stesso intervento, implementato in un ambiente con diverse configurazioni di questi fattori ambientali può produrre un risultato diverso.

Tipo 3 di evidenza: Interventi per promuovere l’attività fisica attraverso la modifica di fattori ambientali

Il pannello di destra raffigura studi di interventi che agiscono su fattori ambientali. In questo caso, l’influenza reciproca diretta dei fattori ambientali sugli altri può limitare o aumentare la capacità dell’intervento di assicurare i cambiamenti desiderati. Per esempio, l’effetto di un intervento progettato per creare e mantenere ambienti esterni contenenti attrezzature per l’esercizio fisico utilizzabili (EF1) può essere limitato da alti livelli di criminalità e vandalismo in una zona (EF2). Inoltre, altri fattori ambientali (che non sono gli obiettivi primari dell’intervento) come la connettività stradale (EF3) possono influenzare sia la capacità degli individui di accedere alle attrezzature per l’esercizio fisico fornite che i livelli di criminalità e vandalismo nella zona. Pertanto, il risultato di una valutazione dello stesso intervento in un ambiente diverso può essere diverso.

Gli studi citati sopra forniscono informazioni sulla base di prove per i percorsi causali proposti. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per generare prove a sostegno di tutti i percorsi causali proposti nel nostro modello. Questo include l’indagine di: (1) i fattori ambientali poco studiati elencati nella tabella 1 (prevalentemente fattori sociali e culturali); (2) i modi in cui i fattori ambientali interagiscono per influenzare l’attività fisica; (3) i modi in cui i fattori ambientali si influenzano a vicenda indipendentemente dall’attività fisica.

Quadro per considerare i fattori ambientali nella valutazione della generalizzabilità delle prove di ricerca esistenti

Seguendo il modello causale delle influenze ambientali sui determinanti dell’attività fisica e degli interventi, suggeriamo che tre considerazioni principali sono necessarie quando si generalizzano le prove generate in un luogo (luogo A) ad un altro luogo (luogo B), indipendentemente dal fatto che queste prove si riferiscano a studi osservazionali, studi degli interventi di effetto. I tre domini del quadro sono:

1. La configurazione dei fattori ambientali nei luoghi A e B e le differenze tra questi.

2. I percorsi causali reali o nozionali attraverso i quali i fattori ambientali esercitano il loro effetto sulla PA nel luogo A e nel luogo B e le differenze tra questi.

3. I modi in cui i diversi fattori ambientali si influenzano a vicenda nel luogo A e nel luogo B e le differenze tra questi.

In quello che segue presentiamo ora alcuni modi pratici in cui questi tre domini possono essere sistematicamente considerati.

1. La configurazione dei fattori ambientali nei luoghi A e B e le differenze tra questi.

Per valutare la configurazione dei fattori ambientali nei luoghi A e B e le differenze tra questi, è necessario innanzitutto decidere quali dei fattori ambientali elencati nella tabella 1 possono influenzare l’attività fisica e/o i processi dell’intervento (se applicabile) nei luoghi A e/o B. In secondo luogo, è necessario identificare fonti appropriate di informazione su questi fattori ambientali. In alcuni casi, le informazioni sui fattori ambientali nel luogo A possono essere disponibili dai report pubblicati delle prove da generalizzare. In caso contrario, in prima istanza suggeriamo di contattare gli autori di questi rapporti, che probabilmente sono nella posizione migliore per fornire (o suggerire le fonti) queste informazioni. In alternativa, le informazioni sui fattori ambientali nel luogo A possono essere ricercate accedendo alle serie di dati disponibili di routine, se disponibili.

Cummins et al hanno fornito una panoramica dei tipi di dati di routine appropriati che possono essere disponibili e i modi in cui si può accedere ad essi e renderli operativi. Qui, daremo una panoramica di come alcuni dei fattori elencati nella tabella 1 possono essere evidenziati dai dati di routine. I seguenti esempi provengono dall’Inghilterra e dal Galles, ma dati simili sono disponibili in molti altri paesi e i metodi che descriviamo possono essere applicati nella maggior parte dei paesi. In Inghilterra e Galles, i set di dati disponibili di routine includono quelli forniti dall’Office for National Statistics, e la vasta gamma di dati disponibili pubblicamente da diverse fonti accessibili attraverso il sito web del repository unico dei dati del governo. Queste fonti forniscono dati localizzati (census lower/middle super output areas) e a livello di autorità locale su una vasta gamma di fattori socioeconomici, nonché fattori ambientali tra cui il traffico, l’accessibilità dei trasporti pubblici, la sicurezza del traffico, l’inquinamento atmosferico/rumore, la pendenza. Le informazioni riguardanti le reti di strade e sentieri e la collinosità sono disponibili dall’agenzia cartografica nazionale della Gran Bretagna, Ordnance Survey e le informazioni sulle piste ciclabili dall’associazione benefica britannica Sustrans. Misure come la connettività delle strade non sono così facilmente disponibili, ma semplici indicatori di connettività possono essere derivati contando il numero di strade e intersezioni stradali e utilizzando uno dei diversi metodi per calcolare un indice di connettività. Le risorse per l’attività fisica possono essere identificate utilizzando l'”Active Living Database” di Sport England. Allo stesso modo, le statistiche sulla salute rilevanti e specifiche per la zona da queste fonti, come i tassi di obesità, le misure di alimentazione sana e i tassi di attività fisica, possono aiutare a valutare la misura in cui i bisogni delle persone nel luogo A e nel luogo B differiscono.

Al di là delle serie di dati di routine, c’è una serie di strumenti di valutazione quantitativa robusta disponibile che può essere utilizzata per valutare i servizi che facilitano il camminare, compresa la presenza e la qualità dei marciapiedi. Una selezione (anche se per lo più progettata in relazione ai quartieri degli Stati Uniti) può essere trovata sul sito web di Active Living Research. Inoltre, è probabile che la consultazione di “esperti locali” sia preziosa per raccogliere informazioni sui fattori sociali e culturali elencati nella tabella 1, laddove non siano disponibili serie di dati di routine.

Una volta raccolte le informazioni sulla configurazione dei fattori ambientali nel luogo A e nel luogo B, un primo passo è quello di giudicare quali fattori ambientali mostrano differenze potenzialmente significative tra i vari ambienti alla luce della più ampia base di prove. Successivamente, è necessario valutare se è probabile che queste differenze influenzino la generalizzabilità. Questo può essere affrontato considerando come ogni fattore ambientale che mostra differenze potenzialmente significative tra le impostazioni possa influenzare direttamente l’attività fisica o i processi dell’intervento (se applicabile). Quindi ogni fattore ambientale può essere valutato in base all’entità della sua probabile influenza sulla generalizzabilità, per informare un giudizio complessivo. Nella tabella 2 presentiamo un esempio di come questo potrebbe essere realizzato. Questo è a scopo illustrativo e non è proposto come un quadro rigido. Ogni caso sarà probabilmente diverso e i metodi dovranno essere adattati. Per esempio, può essere appropriato pesare in modo diverso le valutazioni di alcuni fattori ambientali se alcuni sono considerati particolarmente importanti quando si fa il giudizio complessivo.

2. I percorsi causali reali o nozionali attraverso i quali i fattori ambientali esercitano il loro effetto sulla PA nel luogo A e nel luogo B e le differenze tra questi.

La nostra attuale comprensione dei percorsi causali attraverso i quali i fattori ambientali esercitano il loro effetto sull’attività fisica è in gran parte basata su narrazioni di buon senso piuttosto che su prove. Lo sviluppo e la dimostrazione di modelli che concettualizzano questi percorsi causali è stato recentemente identificato come una priorità da un gruppo di lavoro di ricercatori di primo piano. Essi suggeriscono che la mancanza di modelli può essere una barriera chiave per andare avanti e produrre forti prove delle associazioni tra fattori ambientali e attività fisica, e dell’efficacia degli interventi basati sull’ambiente per aumentare i livelli di attività fisica. Proponiamo inoltre che questo deficit sia anche una sfida chiave nella valutazione della generalizzabilità intersettoriale di tali prove.

Nei diagrammi presentati nella Figura 2 e negli esempi utilizzati per illustrarli, abbiamo suggerito i modi in cui i fattori ambientali possono interagire tra loro e/o con interventi basati sull’ambiente e sull’informazione, l’educazione e la comunicazione per esercitare la loro influenza sull’attività fisica. Per fare inferenze sulla generalizzabilità dei tre tipi di prove che descriviamo, è necessario dare giudizi a priori sui percorsi causali attraverso i quali i fattori ambientali esercitano il loro effetto sull’attività fisica nei luoghi A e B. Per fare questo possiamo iniziare a considerare se qualsiasi percorso causale o modello che è descritto o ipotizzato per spiegare le prove riportate dal luogo A sia probabilmente applicabile anche nel luogo B. Poiché le valutazioni di processo e qualitative sono sempre più incoraggiate accanto agli studi quantitativi descrittivi e sperimentali, è probabile che tali percorsi e modelli diventino sempre più comuni nella letteratura di valutazione degli interventi. Allo stesso modo, possiamo considerare qualsiasi percorso causale o modello descritto nella letteratura più ampia per spiegare risultati simili, e se è probabile che questi siano applicabili nei luoghi A e B. Inoltre, possiamo elencare i fattori ambientali dalla Tabella 1 che sono pertinenti al luogo A e al luogo B e usare queste liste per sviluppare le nostre ipotesi sui probabili percorsi casuali attraverso i quali i fattori ambientali influenzano l’attività fisica in ogni luogo e le probabili differenze in questi percorsi. Nel caso di interventi basati sull’ambiente e sull’informazione, l’educazione e la comunicazione, si può sviluppare un ulteriore modello dei processi attraverso i quali si pensa che gli interventi operino. Questo può essere usato per formulare giudizi su come i fattori ambientali potrebbero interagire con questi processi in modo diverso nel luogo A e nel luogo B. Inoltre può essere possibile condurre studi qualitativi primari nel luogo A e nel luogo B per supportare le persone con una conoscenza esperta dei luoghi A e B (specialmente i residenti), o con una conoscenza esperta dei processi coinvolti negli interventi per articolare percorsi causali nozionali.

3. I modi in cui i diversi fattori ambientali si influenzano a vicenda nel luogo A e nel luogo B e le differenze tra questi.

È ampiamente riconosciuto che i fattori ambientali interagiscono tra loro per esercitare un effetto sull’attività fisica. Tuttavia, nonostante i numerosi studi osservazionali che riportano associazioni tra varie combinazioni di fattori ambientali e l’attività fisica, i modi in cui i fattori ambientali si influenzano a vicenda (indipendentemente da qualsiasi effetto sull’attività fisica) sono stati raramente teorizzati, studiati o riportati. Abbiamo proposto, fornendo degli esempi, che queste interazioni e influenze possano differire da un luogo all’altro. Se questo è il caso, allora le associazioni tra i fattori ambientali e l’attività fisica riportate nel luogo A potrebbero non essere generalizzabili al luogo B. Valutare i modi in cui i fattori ambientali si influenzano a vicenda nel luogo A e nel luogo B potrebbe comportare di nuovo la compilazione di elenchi di fattori ambientali pertinenti in ogni luogo e la consultazione di esperti locali per proporre quali fattori si influenzano a vicenda in che modo e in quali combinazioni. In questo caso, le interazioni tra i fattori ambientali indipendenti dall’attività fisica sono importanti, il che significa che il coinvolgimento di esperti di diverse discipline come la sociologia, la geografia, l’urbanistica e i trasporti sarà probabilmente utile. Allo stesso modo, l’applicazione di concetti provenienti da queste discipline può illuminare i modi in cui i fattori ambientali esercitano un’influenza reciproca indipendentemente dall’attività fisica. Per esempio, la teoria sociologica delle “finestre rotte” descrive i modi in cui la qualità estetica dell’ambiente, i livelli di criminalità e la sicurezza percepita si influenzano reciprocamente.