THIAMINE ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(Received 28 August 2004; first review notified 12 September 2004; in revised form 28 September 2004; accepted 7 October 2004)

La tiamina (vitamina B1) è una vitamina idrosolubile coinvolta nel metabolismo del glucosio e dei lipidi e nella produzione di neurotrasmettitori derivati dal glucosio (vedi Cook et al., 1998). La sua carenza porta a una varietà di sintomi e segni neurologici e cardiovascolari. I primi sintomi possono includere affaticamento, debolezza e disturbi emotivi, mentre una carenza graduale prolungata può portare a una forma di polineurite (nota come beriberi secco), insufficienza cardiaca o edema periferico (beriberi umido) (Thomson, 2000).

La carenza grave di tiamina (TD) può portare allo sviluppo dell’encefalopatia di Wernicke (WE). I segni classici della WE sono disturbi della motilità oculare (nistagmo, oftalmoplegia), atassia e cambiamenti mentali (confusione, sonnolenza, ottundimento, annebbiamento della coscienza, pre-coma e coma), sebbene siano frequenti episodi minori di encefalopatie “subcliniche” (Reuler et al., 1985). Un trattamento appropriato può correggere la maggior parte di queste anomalie; al contrario, la mancanza di una diagnosi di WE può portare a gravi conseguenze (Reuler et al., 1985). Quando i pazienti con WE sono stati trattati in modo inappropriato con basse dosi di tiamina, i tassi di mortalità erano in media del ∼20% e la psicosi di Korsakoff (KP) si sviluppava nel ∼85% dei sopravvissuti (Thomson et al., 2002).

La KP è caratterizzata da amnesia anterograda e retrograda, disorientamento, scarso richiamo e compromissione della memoria recente insieme a confabulazione: circa il 25% dei pazienti che sono affetti da KP richiedono un’istituzionalizzazione a lungo termine (Reuler et al., 1985). A causa della stretta relazione tra WE e KP, questi due disturbi sono solitamente definiti come la sindrome di Wernicke-Korsakoff (WKS) e considerati come una singola malattia (Thomson, 2000).

L’alcolismo è la causa più frequente di TD nei paesi occidentali e la prevalenza di WKS è 8-10 volte più alta negli alcolisti che nella popolazione generale (12,5 e 0,8%, rispettivamente) (Reuler et al., 1985). La WKS è un’emergenza clinica che richiede la rapida somministrazione di alte dosi di tiamina; tuttavia, non sono state fornite chiare linee guida in termini di dosaggio richiesto e di durata del trattamento nei pazienti alcolisti (Day et al., 2004). La presente lettera intende fornire qualche elemento di discussione sul dosaggio della tiamina, la via di somministrazione e la durata del trattamento negli alcolisti.

Il fabbisogno giornaliero di tiamina è di ∼1,5 mg; in caso di privazione, la TD si verifica entro 2-3 settimane (Thomson, 2000). Nei soggetti normali, l’assorbimento della tiamina non supera i 4,5 mg anche quando si somministrano grandi dosi di tiamina per via orale (Thomson, 2000). Negli alcolisti, l’assorbimento orale della tiamina è estremamente variabile, con alcuni pazienti che mostrano poco o addirittura nessun assorbimento (Thomson, 2000). Circa l’80% degli alcolisti sviluppa la TD come probabile conseguenza di un inadeguato apporto nutrizionale, un ridotto assorbimento e un’alterata utilizzazione della tiamina (Singleton e Martin, 2001). Negli alcolisti malnutriti, l’assorbimento massimo di tiamina dopo una singola dose orale è solo 0,8 mg o meno quando l’alcol è stato consumato poco prima (Cook et al., 1998).

La somministrazione parenterale di tiamina è unanimemente considerata la via di scelta per ricostituire le riserve di tiamina il più rapidamente possibile (Reuler et al., 1985). Tuttavia, i medici sembrano prescrivere raramente la somministrazione parenterale di tiamina. Per esempio, un recente studio retrospettivo ha scoperto che solo un quinto dei pazienti, ricoverati per trauma cranico e a rischio di TD, ha ricevuto tiamina (Ferguson et al., 2000). Tra questi ultimi, il 75% ha ricevuto tiamina per via orale per un breve periodo e a basse dosi. I medici tendono ad essere preoccupati per le possibili reazioni avverse come anafilassi, dispnea/broncospasmo e rash/flushing (Cook et al., 1998) in seguito alla somministrazione parenterale. Tuttavia, va notato che queste reazioni sono state trovate essere 10-100 volte meno frequenti di quelle secondarie alla somministrazione di penicillina (Cook et al., 1998). Inoltre, un’infusione lenta di tiamina (cioè per un periodo di 30 minuti) sembra ridurre il possibile verificarsi di reazioni avverse (Thomson et al., 2002).

Alcuni articoli recenti di Cook, Thomson e colleghi (Cook e Thomson, 1997, Thomson e Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) descrivono in dettaglio sia la profilassi che il regime di trattamento della WKS in termini di dosaggio di tiamina e durata del trattamento. In particolare, il trattamento profilattico per i pazienti a rischio consiste in una somministrazione intramuscolare di 250 mg di tiamina (più altre vitamine B e acido ascorbico), una volta al giorno per 3-5 giorni consecutivi. I casi di WE accertata dovrebbero essere trattati empiricamente con un minimo di 500 mg di tiamina (più altre vitamine B e acido ascorbico), i.v. o i.m., tre volte al giorno, per almeno 2 giorni. Nei pazienti con atassia, polineurite, confusione o disturbi della memoria, il trattamento dovrebbe essere continuato fino a quando si registra un miglioramento clinico.

L’aderenza ai suggerimenti di cui sopra richiede preparazioni farmaceutiche adeguate. In Italia, il contenuto di tiamina nelle preparazioni parenterali attualmente disponibili varia da 2 a 100 mg per fiala. Secondo le suddette indicazioni per il trattamento della WKS, un paziente italiano dovrebbe ricevere, come minimo, l’improbabile numero di 15 fiale al giorno.

È altamente prevedibile che la mancanza di una preparazione adeguata, insieme alla mancanza di chiare linee guida sul dosaggio e sulla durata del trattamento, continuerà a portare alla prescrizione di una quantità di tiamina che non coincide con quelle ritenute efficaci.