Un uomo di 35 anni con debolezza alla spalla sinistra

Edizione: Febbraio 2015

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Un medico maschio di 35 anni, dominante a destra, si è presentato alla nostra clinica con una debolezza della spalla sinistra ad insorgenza improvvisa e atraumatica, senza alcun dolore associato. Il paziente non aveva precedenti problemi alla spalla. Ha notato una storia di sollevamento pesi e atletica sopra la testa per tutta la vita.

All’esame fisico, il paziente aveva una gamma completa di movimento e nessuna atrofia visibile. Il paziente non aveva alcuna prova di discinesia scapolare con un range attivo di movimento o un push-up a muro. Con test di resistenza, aveva piena forza nel sovraspinato, un normale test belly-press, e piena forza in tutti e tre i capi del deltoide. Tuttavia, aveva 2/5 di debolezza con la rotazione esterna resistita al lato. Aveva anche un test di O’Brien negativo e un test di taglio dinamico di Mayo negativo. Il paziente non aveva apprensione nella posizione abdotta e ruotata esternamente. Aveva un Jerk test negativo. Tuttavia, il paziente aveva dolore con la traslazione posteriore con il braccio tenuto in posizione addotta e ruotata internamente, ma senza uno scatto o una sublussazione. Non aveva sensibilità alla palpazione del solco bicipitale o dell’articolazione acromioclavicolare. Il paziente aveva un esame neurovascolare altrimenti completamente intatto distalmente all’interno dell’estremità superiore sinistra.

Le radiografie anteroposteriore, Grashey e scapolare-Y della spalla sinistra erano normali. La vista ascellare ha dimostrato una sublussazione posteriore della testa omerale e cambiamenti cistici della glenoide posteriore. Data la profonda debolezza del paziente, è stata ottenuta una risonanza magnetica. Questa risonanza magnetica ha dimostrato una sublussazione posteriore della testa omerale con irregolarità del labro posteriore e una cisti paralabrale di 3,4x2x1,4 cm. La ciste era situata nella tacca spinoglenoide, adiacente alla lesione labrale posteriore. Questa risonanza magnetica non ha dimostrato alcun segno di uno strappo della cuffia dei rotatori, atrofia grassa, edema neurogenico o perdita di massa muscolare all’interno della cuffia dei rotatori (Figura 1).

Queste risonanze magnetiche assiali e coronali pesate in T2 della spalla sinistra dimostrano una sublussazione posteriore della testa omerale con irregolarità labrale posteriore (a) e una cisti paralabrale ma senza alcuna prova di strappo all’interno della cuffia dei rotatori (b).

Immagini: Romeo AR

Qual è la sua diagnosi?

Vedi risposta alla pagina seguente.

Cisti paralabrale con compressione del nervo soprascapolare a livello della tacca spinoglenoide con conseguente paralisi isolata dell’infraspinato

Il nervo soprascapolare è un ramo del tronco superiore del plesso brachiale con contributi da C4, C5 e C6. Questo nervo prende un percorso tortuoso attraverso la spalla. Il nervo passa medialmente alla base del coracoide, sotto il legamento scapolare trasverso e attraverso la tacca soprascapolare. Poi fornisce un ramo motorio al sovraspinato e fibre sensoriali alle articolazioni gleno-omerali e acromio-clavicolare prima di passare attraverso la tacca spinoglenoide. Infine, il nervo termina con l’innervazione motoria dell’infraspinato. La lesione del nervo nella tacca soprascapolare provoca debolezza in entrambi i muscoli sopraspinato e infraspinato e un dolore vago e profondo alla spalla. Al contrario, la lesione alla tacca spinoglenoide, causa una debolezza isolata dell’infraspinato, spesso senza alcun dolore associato perché non ci sono fibre sensoriali a questo livello. La lesione di questo nervo è rara, ma facilmente trascurata. Uno studio longitudinale di una pratica accademica di chirurgia della spalla basata sul rinvio ha trovato il 4,5% dei nuovi pazienti che presentavano una neuropatia soprascapolare, e in una pratica ortopedica generale queste lesioni sarebbero ancora meno comuni.

L’eziologia della lesione del nervo soprascapolare rimane incompleta, anche se si pensa che si verifichino sia lesioni da trazione che da compressione. Varianti anatomiche alla tacca soprascapolare, come l’ispessimento o l’ossificazione del legamento scapolare trasverso, possono predisporre i pazienti a lesioni da compressione. La retrazione degli strappi massicci della cuffia dei rotatori con conseguente spostamento muscolare può mettere il nervo sotto tensione, che si pensa di contribuire all’atrofia muscolare negli strappi massicci retratti della cuffia a causa della denervazione. La compressione del nervo alla tacca spinoglenoide è più frequentemente legata a cisti paralabrali, che si formano a causa dello sviluppo di una valvola unidirezionale all’interno di una lacerazione labrale vicina. La cisti diventa una lesione che occupa spazio. La contrazione dell’infraspinato comprime la cisti contro la parete posteriore della scapola e contro la base della spina scapolare. Il nervo soprascapolare è così preso tra la base della spina scapolare e la ciste durante l’attivazione dell’infraspinato.

Queste immagini artroscopiche della spalla sinistra viste dal portale laterale dimostrano la tacca soprascapolare prima (a) e dopo (b) la resezione del legamento traverso scapolare. L’arteria e il nervo soprascapolare sono etichettati con una freccia rossa tratteggiata, il nervo soprascapolare è etichettato con una freccia gialla solida, e il legamento scapolare trasverso è etichettato con frecce nere solide. L’arteria soprascapolare si trova attendibilmente superiore al legamento scapolare trasverso, mentre il nervo si trova in profondità (inferiore) a quest’ultimo.

A causa della loro rarità e sovrapposizione dei sintomi con altre condizioni della spalla, le lesioni del nervo soprascapolare sono difficili da diagnosticare. Sono spesso mal diagnosticate come lacerazioni della cuffia dei rotatori, impingement subacromiale, lacerazioni labrali o radicolopatia cervicale. Occasionalmente, i pazienti con una storia classica, un esame e risultati di imaging possono essere diagnosticati senza ulteriori test. Più comunemente, i pazienti sono sottoposti a studi elettromiografici per confermare o fare la diagnosi. Le lesioni alla tacca spinoglenoidea possono essere particolarmente facili da mancare perché il deltoide posteriore e il teres minor possono compensare la perdita di forza dell’infraspinato. Così, la vera portata della debolezza del paziente può essere difficile da far emergere all’esame.

Opzioni di trattamento

Il trattamento della neuropatia soprascapolare rimane un’area di controversia, e la storia naturale di questo disturbo rimane incompleta. Simile ai disturbi di compressione dei nervi periferici in altre parti del corpo, la compressione continua può portare a dennervazione irreversibile, atrofia muscolare e infiltrazione di grasso. Così, storicamente, queste lesioni sono state gestite con la decompressione aperta. Questi approcci aperti comportano la rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori, che sono già indeboliti dal nervo traumatizzato. Recentemente, sono stati descritti approcci artroscopici per la decompressione sia a livello delle tacche soprascapolari che spinoglenoidi. Tuttavia, questi approcci richiedono una comprensione dettagliata dell’anatomia artroscopica in regioni che non sono tipicamente esposte durante l’artroscopia della spalla.

Mentre attualmente il più alto livello di evidenza clinica include solo studi di coorte retrospettivi, i risultati della decompressione artroscopica in questi studi sono stati eccellenti. Quasi tutti i pazienti provano sollievo dal dolore, con alcune serie che riportano questo risultato fino al 100% dei pazienti. Allo stesso modo, dal 75% all’80% dei pazienti dimostra un miglioramento dello stato funzionale misurato dai punteggi ASES. Studi comparativi tra la riparazione labrale da sola e la riparazione labrale combinata con la decompressione del nervo soprascapolare hanno dimostrato risultati migliori con la procedura combinata.

Queste immagini artroscopiche della spalla sinistra vista dal portale laterale dimostrano la decompressione del nervo soprascapolare alla tacca spinoglenoide da un approccio subacromiale. La spina scapolare (freccia nera) può essere visto tra il sovraspinato (solido freccia rossa) e infraspinato (tratteggiato freccia rossa) con il nervo sovrascapolare (freccia gialla) che attraversa la base della spina scapolare compressa dalla cisti spinoglenoide tacca (freccia verde) (a). Il contenuto sieroso gelatinoso della cisti (freccia verde) può essere visto essere decompresso dalla cisti (b).

Data la giovane età del paziente e la profonda debolezza, dopo una lunga discussione dei rischi e dei benefici, ha deciso di sottoporsi alla decompressione artroscopica del nervo soprascapolare. Dopo la somministrazione di un blocco interscalare e di un’anestesia endotracheale generale, è stato posto in una posizione modificata della sedia da spiaggia. Sono stati stabiliti portali posteriori e anteriori standard, ed è stata eseguita un’artroscopia diagnostica. L’artroscopia diagnostica ha dimostrato uno sfrangiamento del labro posteriore con una chonrdomalacia associata di grado 4 della glenoide posteriore centrale. Il labbro è stato sbavato con un rasoio fino a una base stabile con un solido attacco alla glenoide.

Lo spazio subacromiale è stato quindi inserito e un portale laterale standard è stato stabilito. La dissezione è stata effettuata medialmente tra il legamento coracoacromiale e il muscolo sopraspinato fino alla base del coracoide e il sito di inserimento dei legamenti coracoclavicolari. La base del legamento conoide segna l’inserzione laterale del legamento scapolare trasverso, che corre circa perpendicolare ai legamenti coracoclavicolari. La tacca scapolare trasversa, il legamento scapolare trasverso, l’arteria soprascapolare e il nervo soprascapolare sono stati identificati e sezionati in modo smussato con un’asta di Wissinger e un rasoio senza aspirazione per evitare lesioni nervose involontarie (Figura 2a). Il legamento scapolare trasversale è stato poi rilasciato con un cesto artroscopico, decomprimendo il nervo soprascapolare (Figura 2b).

L’artroscopio è stato poi diretto indietro nello spazio subacromiale e il rafe tra il sovraspinato e l’infraspinato è stato sezionato medialmente alla base della spina della scapola, dove il nervo sovrascapolare è stato identificato e liberato da costrizioni (Figura 3a). A questo livello, il nervo soprascapolare è strettamente aderente alla base ossea della spina scapolare, correndo obliquamente da antero-superiore a postero-inferiore. Un’asta di Wissinger è stata quindi utilizzata per sezionare in modo smussato l’intervallo tra l’infraspinato e la scapola, dove è stata visualizzata un’area di pienezza corrispondente alla cisti. Il contenuto gelatinoso della cisti è stato quindi espresso e la cisti decompressa (Figura 3b). La bocca della cisti è stata poi allargata e sbrigliata per prevenire le recidive. Noi preferiamo visualizzare direttamente la cisti e il nervo soprascapolare attraverso lo spazio subacromiale per garantire il sollievo completo di tutta la compressione sul nervo.

Follow-up

Post-operatorio, il paziente ha fatto bene. Ha iniziato gli esercizi di movimento il primo giorno postoperatorio senza restrizioni. Ha iniziato la fisioterapia formale da 7 a 10 giorni. Ha progredito attraverso passivo, attivo-assistito, e attivo gamma di movimento prima di iniziare il rafforzamento con esercizi isometrici a catena chiusa prima di progredire a TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) esercizi e pesi.

Ha progressivamente recuperato la forza all’interno del infraspinato postoperatorio. Al follow-up finale, non aveva limitazioni o reclami ed era tornato alla piena attività professionale e atletica.

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Per maggiori informazioni:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; e Anthony A. Romeo, MD, possono essere raggiunti al 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; email di Chalmers: [email protected]; email di Riboh: [email protected]; email di Romeo: [email protected].
Disclosures: Chalmers e Riboh non hanno rivelazioni finanziarie rilevanti. Romeo ha ricevuto royalties da Arthrex Inc.; fa parte dello speakers bureau per Arthrex Inc.; riceve supporto per la ricerca da Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew, e Ossur; riceve altro supporto finanziario da Arthrex Inc. e DJO Surgical.