Una meta-analisi della decorticazione toracoscopica video-assistita rispetto alla decorticazione toracotomica aperta per i pazienti con empiema

Introduzione

L’empiema pleurico toracico è una raccolta di pus in una cavità toracica naturalmente esistente. È una delle complicazioni comuni della polmonite prima del prevalere degli antibiotici. Si verifica principalmente dopo la diffusione dell’infezione polmonare, il trauma toracico penetrante, il corpo estraneo toracico e l’infezione pleurica postoperatoria (1). Tre stadi nel processo fisiopatologico: stadio 1 (essudativo) quando c’è un aumento del versamento pleurico; stadio 2 (fibrinopurulento) che è la localizzazione del liquido pleurico e la formazione di setti fibrinosi; stadio 3 (organizzativo) che include adesione cicatriziale, costrizione dello spazio toracico e incapacità di espansione polmonare (2). I sintomi dei diversi stadi sono vari. Nella fase iniziale, i pazienti possono avere per lo più febbre, dolore al petto e tosse. Tuttavia, nella fase finale, la mancanza di respiro sarà il sintomo dominante. Anche se recentemente si sono verificati meno casi di empiema grazie all’utilità degli antibiotici, è ancora associato a una grande morbilità e mortalità (3).

I trattamenti chirurgici tra cui il drenaggio del tubo toracico, la toracocentesi e le decorticazioni sono notevolmente importanti per i pazienti con empiema. Per l’empiema allo stadio iniziale (stadio 1), la toracocentesi e il drenaggio del tubo toracico erano scelte adeguate. Ma per i pazienti che erano allo stadio 2 o 3 e avevano problemi di respirazione a causa della costrizione dell’espansione polmonare, la decorticazione è necessaria (4). In riferimento alle decorticazioni, Chambers e colleghi hanno pubblicato una revisione sistematica nel 2010 (5). Sono stati selezionati 14 articoli per rispondere alla domanda se la decorticazione toracoscopica video-assistita (VATD) potrebbe essere superiore alla decorticazione toracotomica aperta (OTD) per la gestione dell’empiema primario. L’articolo di Chambers era una revisione sistematica qualitativa. La conclusione è che la VATD ha risultati superiori per il trattamento delle raccolte pleuriche persistenti. Anche così, non c’è ancora un consenso sulla scelta della VATD o della OTD. Sulla base della revisione di cui sopra, facciamo una revisione sistematica quantitativa per dimostrare la conclusione.

I risultati di questi approcci chirurgici sono diversi. La decorticazione toracica aperta è stata considerata l’approccio più favorito con una durata operativa più breve, una migliore visione e una riespansione polmonare negli ultimi decenni. Tuttavia, la decorticazione toracica video-assistita, un approccio minimamente invasivo, è lodata per i suoi minori danni e il recupero più rapido (6-8). Per affrontare la difficoltà della selezione degli approcci chirurgici, lo studio attuale analizza i risultati operativi e a lungo termine di VATD e OTD.

Metodi

Strategia di ricerca

La ricerca elettronica è stata eseguita utilizzando PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club e Database of Abstracts of Reviews of Effects dalle date di inizio a febbraio 2017. Per massimizzare la sensibilità, abbiamo combinato le parole “empiema” con “decorticazione” o “debridement” e “thoracoscop” o “VATS” e “open” o “thoracotomy” come termini Mesh o in tutti i campi. Tutti gli articoli sono stati sistematicamente filtrati utilizzando i criteri di inclusione ed esclusione.

Criteri di inclusione ed esclusione

Gli studi eleggibili per la meta-analisi dovevano esaminare pazienti con empiema o infezione pleurica e sottoposti a VATD o OTD. Gli studi che avevano il drenaggio del tubo toracico oltre a VATD e OTD sono stati inclusi, ma solo i dati di VATD e OTD sono stati estratti. Tutte le pubblicazioni erano limitate alla specie umana e in lingua inglese. Case report, opinioni di esperti, abstract, presentazioni di conferenze, linee guida e recensioni sono state escluse in caso di bias di pubblicazione e duplicazione dei dati. Sono state escluse anche le pubblicazioni senza risultati primari, senza decorticazione e gli studi che includevano meno di 20 pazienti in entrambi i gruppi di trattamento. Quando si sono incontrati dati duplicati, solo i rapporti più nuovi e completi sono stati inclusi per l’estrazione e la valutazione dei dati.

Estrazione dei dati

Tutti i dati sono stati estratti da articoli, tabelle, figure e supplemento delle pubblicazioni da due ispettori rispettivamente e in modo indipendente. Le discrepanze tra due revisori sono state risolte tramite discussione e consenso con il ricercatore senior. I dati estratti comprendevano le caratteristiche della pubblicazione, la dimensione del campione, il sesso, lo stadio dell’empiema, la durata dell’intervento, la degenza post-operatoria, la durata del tubo toracico, la perdita d’aria prolungata, la morbilità, la ricaduta e la mortalità perioperatoria.

Analisi statistica

La meta-analisi è stata eseguita per confrontare la VATD e la OTD combinando la durata dell’intervento, la degenza post-operatoria e la durata del tubo toracico in forma “Mean ± SD”. Per quanto riguarda la perdita d’aria prolungata, la morbilità, la ricaduta e la mortalità perioperatoria, il rapporto di rischio (RR) è stato utilizzato come statistica riassuntiva. I test χ2 sono stati condotti per valutare l’eterogeneità tra gli studi, mentre l’I2 (indice di inconsistenza) è stato utilizzato per stimare la variazione tra gli studi (9,10). L’I2 è stato calcolato con la formula: in cui il Q stava per una statistica di eterogeneità e df era definito come il grado di libertà. L’eterogeneità è stata definita come bassa (25-49%), moderata (50-74%), alta (>75%). Il modello di analisi a effetti casuali è stato utilizzato per calcolare la differenza media e il RR. Se l’eterogeneità era grave, veniva eseguito un test sensibile o un’analisi di sottogruppo. Il test Z è stato eseguito per calcolare il valore p, che era a due lati e definito come statisticamente diverso quando P<0,05. L’analisi statistica è stata condotta tramite Review Manager (RevMan) . Versione 5.2, 2014. Il bias di pubblicazione è stato analizzato tramite Stata 12. Sarebbe considerato insignificante quando il p>0.05 sia nel test di Egger che nel test di Begg (Tabella S1).

Tabella S1 I risultati del test di Begg e del test di Egger
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Risultati

Un totale di 969 articoli sono stati identificati in 6 database elettronici e altre fonti aggiuntive. Dopo essere stati filtrati dai criteri di esclusione, 27 articoli sono stati selezionati per un’ulteriore indagine e valutazione intensiva. Dopo aver applicato i criteri di inclusione, 12 articoli candidati sono stati selezionati per la discussione di gruppo. Dopo la discussione, è stato raggiunto un consenso finale che 5 articoli sono stati scelti per l’estrazione e la valutazione (11-15). Non c’era nessun articolo pertinente aggiuntivo di ricerca manuale (Figura 1). Tutti gli articoli pertinenti erano studi osservazionali (Tabella 1). Di conseguenza, la scala di Newcastle-Ottawa (16) è stata utilizzata per valutare la qualità degli studi pertinenti, compresa la loro selezione dei casi, la comparabilità delle popolazioni e l’esposizione. Le caratteristiche degli studi sono state mostrate (Tabelle 1,2) e ogni valutazione della qualità degli studi mediante la Scala di Newcastle-Ottawa è stata anche presentata (Tabella S2).

Figura 1 Procedura di ricerca della meta-analisi sulla decorticazione toracoscopica video-assistita rispetto alla decorticazione toracotomica aperta per pazienti con empiema.

Tabella 1 Le caratteristiche degli articoli pertinenti
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Tabella 2 Le caratteristiche dei pazienti con diagnosi di empiema e sottoposti a VATD o OTD
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Tabella S2 La valutazione della qualità degli articoli rilevanti (NOS)
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Tutti i dati continui delle caratteristiche cliniche sono stati dimostrati in “Mean ± SD”. I dati grezzi di un articolo (15) riportati in “Media e intervallo interquartile” sono stati convertiti in “Media ± SD” (17). Un articolo (12) ha riportato solo la media e il valore p del risultato clinico. Di conseguenza, la deviazione standard è stata calcolata dal valore di p. Alcuni risultati clinici sono stati dimostrati in proporzione che sono stati anche convertiti in dati dicotomici.

L’analisi dei risultati operativi

In questi studi, 918 pazienti che sono stati diagnosticati come empiema pleurico dalla TAC toracica o dalla toracocentesi e sono stati sottoposti a operazioni di decorticazione, compresi 608 pazienti nei gruppi VATD e 310 pazienti nei gruppi OTD. Le caratteristiche dei pazienti che erano state dimostrate nella tabella 2. Nell’articolo di Tong (12), non c’erano informazioni sullo stadio. Quindi i pazienti potrebbero coprire tutti gli stadi. La durata del follow-up era di almeno 3-4 settimane. La perdita d’aria prolungata era una delle complicazioni più comuni della decorticazione che esisteva più di 7 giorni dopo la chirurgia toracica e significativamente correlata alla durata del tubo toracico. La morbilità è stata definita come le complicazioni entro 30 giorni dopo gli interventi. Le morbosità legate all’empiema, alla polmonite postoperatoria o alla sepsi sono state prese in considerazione. La recidiva è stata considerata quando nessun residuo di empiema è stato identificato dopo gli approcci chirurgici e riscoperto in seguito. Lo studio di Giuseppe non è riuscito a riportare la durata del tubo toracico. Di conseguenza, solo quattro studi sono stati analizzati nell’esito della durata del tubo toracico.

Figura 2 Il diagramma di foresta della differenza media della degenza ospedaliera postoperatoria (A) e della durata del tubo toracico (B) nei pazienti con empiema sottoposti a decorticazione toracoscopica video-assistita (VATD) o a decorticazione toracotomica aperta (OTD). La degenza media postoperatoria (giorni) e la durata del tubo toracico (giorni) di ogni studio sono mostrati come il centro del quadrato, la dimensione del quadrato rappresenta il peso, e le linee orizzontali mostrano l’intervallo di confidenza al 95% (CI). La differenza media riassunta è presentata come un diamante; il risultato del test di eterogeneità è presentato anche di seguito.

Figura 3 Il diagramma della foresta del rapporto di rischio (RR) di perdita d’aria prolungata (A), ricaduta (B), morbilità (C) e mortalità (D) nei pazienti con empiema sottoposti a decorticazione toracoscopica video-assistita (VATD) o decorticazione toracotomica aperta (OTD). I RR di ogni studio sono mostrati come il centro del quadrato, la dimensione del quadrato rappresenta il peso, e le linee orizzontali mostrano l’intervallo di confidenza (CI) al 95%. La differenza media riassunta è presentata come un diamante; il risultato del test di eterogeneità è anche presentato sotto.

Discussione

A causa dell’adesione pleurica viscerale e parietale, l’espansione del polmone e il movimento respiratorio sono diminuiti significativamente. I pazienti con empiema allo stadio 2 e 3 soffrono principalmente di mancanza di respiro. Di conseguenza, la decorticazione è un approccio adatto ed efficace per loro, ma il danno è grave allo stesso tempo. Con lo sviluppo della chirurgia toracica minimamente invasiva, la VATD è stata introdotta nel trattamento chirurgico dell’empiema. Tuttavia, l’efficacia della VATD non è ancora chiara (18,19). La presente meta-analisi intende confrontare la VATD e la OTD in diversi risultati clinici e fornisce prove per la selezione dell’approccio chirurgico.

La meta-analisi ha dimostrato che la VATD aveva un tempo operativo più breve rispetto ai pazienti OTD in due sottogruppi. Teoricamente, un tempo operativo più breve può portare a meno complicazioni operative e a una degenza ospedaliera più breve. È coerente con i risultati che negli aspetti della degenza ospedaliera postoperatoria e della morbilità, la VATD si è comportata meglio della OTD. Tuttavia, nei sottogruppi di dati di alta qualità e di dati di bassa qualità, le differenze medie sono -56,93 e -9,63, rispettivamente (13,15). La ragione che spiega questo grande divario è la raccolta di dati non simmetrica. Nello studio di Giuseppe (13), i pazienti OTD sono stati trattati da gennaio 1996 a ottobre 2001; i pazienti VATD sono stati operati da settembre 2000 a dicembre 2006. Mentre nel rapporto di Mackinlay (15), l’OTD è stato eseguito dal 1985 al 1991 e la VATD nel periodo 1992-1994. In altri studi, entrambi gli approcci chirurgici sono stati eseguiti simmetricamente senza alcun intervallo di tempo. Secondo gli studi candidati, i dati OTD sono stati registrati prima dei dati VATD. Ciò significa che i chirurghi di questi due istituti potrebbero non avere familiarità con le tecniche VATD. Potrebbero impiegare più tempo nell’esecuzione della VATD rispetto alle loro controparti. Inoltre, la raccolta non simmetrica dei dati può portare enormi distorsioni ai risultati.

La perdita d’aria prolungata, che è definita come una perdita d’aria che dura più di 7 giorni dopo l’intervento, è la complicazione più comune della decorticazione. A causa dell’infezione cronica e della pleurite fibrinopurulenta, l’adesione della pleura viscerale e parietale è molto solida. La priorità delle decorticazioni è di separare l’adesione e liberare il polmone. Può portare inevitabilmente a un danno della pleura viscerale. In entrambi gli approcci chirurgici, i tubi toracici saranno inseriti dopo le operazioni, utilizzati per il drenaggio dell’aria e del liquido residuo (20,21). La durata più lunga del tubo toracico può essere attribuita alla perdita d’aria più lunga. La durata della perdita d’aria prolungata e del tubo toracico nel gruppo VATD è più lunga del gruppo OTD. Ciò suggerisce che la VATD può avere meno danni della OTD quando si separa l’adesione tra la pleura viscerale e parietale.

Per quanto riguarda la morbilità e la mortalità, in base allo studio attuale, il gruppo VATD ha apparentemente superato il gruppo OTD con meno morbilità o mortalità. Forse beneficia dell’approccio minimamente invasivo. Inoltre, la sepsi è la principale causa di mortalità postoperatoria. Questi risultati sono coerenti con altri studi che non sono stati inclusi (22,23). Sfortunatamente, gli articoli candidati non hanno fornito dettagli su altre complicazioni e cause di morte.

Secondo il tasso di ricaduta, non c’era una differenza statisticamente significativa tra due gruppi. Alcune persone hanno sostenuto che il VATD potrebbe non essere buono come l’OTD in termini di effetto. Le loro ragioni erano che la visione del VATD era ristretta, quindi potrebbero esserci dei residui che sono stati trascurati. In base al risultato, non abbiamo trovato alcuna differenza. Tuttavia, ci sono stati 53 casi di VATD convertiti in OTD intra-operatoriamente (Tabella 3). Il tasso medio di conversione nel presente studio è stato dell’8,7% e variava dallo 0% all’11,3%. Anche se il tasso di conversione era relativamente basso, ha dimostrato che l’OTD aveva dei vantaggi che la VATD non aveva (24). Se gli spazi intercostali sono spesso troppo stretti, l’ecografia dimostra un polmone incassato o il polmone non riesce ad espandersi durante la VATD, il paziente dovrebbe essere sottoposto a decorticazione tramite toracotomia completa. L’apprendimento dei chirurghi di caso in caso e l’esperienza tecnica acquisita, il tasso di conversione è diminuito significativamente soprattutto nei casi di stadio 3. Il presente studio dimostra un tasso inferiore di conversione alla toracotomia aperta rispetto agli studi precedenti, che variavano dal 28% al 59% (15,25-29). Alcuni studi hanno affermato che il rinvio ritardato e i batteri gram-negativi aumentano il tasso di conversione in toracotomia (22,23). Gli stadi più tardivi della malattia vorrebbero essere trattati con la chirurgia aperta. Anche se alcuni casi sono stati decisi per scegliere la VATD, potrebbero essere migliorati dopo l’ispezione della cavità toracica e convertiti alla chirurgia aperta. Pertanto, alcune conversioni non erano inevitabili. Tuttavia, nessun dato specifico delle ragioni di conversione è stato fornito negli studi.

Tabella 3 Le conversioni da VATD a OTD di pazienti con empiema
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Inoltre, un certo numero di limiti devono essere ammessi nello studio attuale. In primo luogo, alcuni risultati sono stati riportati in varie forme negli articoli candidati. Per valutare, le forme devono essere unificate. Per esempio, Tong et.al hanno riportato il tempo operativo in “range medio e interquartile”, che potrebbe generare imprecisioni dopo la conversione. In secondo luogo, anche se l’analisi dei sottogruppi è stata eseguita, l’eterogeneità complessiva e la differenza dei sottogruppi del risultato del tempo operativo è grave. In terzo luogo, tutti i candidati sono studi osservazionali retrospettivi. Dopo aver applicato la scala di Newcastle-Ottawa, due di essi avevano meno di 5 stelle e sono stati definiti come studi di bassa qualità. L’affidabilità della meta-analisi potrebbe essere influenzata dai bias dei casi dovuti alla raccolta non simmetrica dei dati. Il risultato sarebbe più affidabile se fossero inclusi studi di alta qualità o studi randomizzati multicentrici. In quarto luogo, lo squilibrio nelle caratteristiche dei pazienti tra i bracci non può essere regolato a causa della mancanza di dati individuali dei pazienti. La conclusione dell’analisi, quindi, risente di uno squilibrio tra i bracci di confronto che potrebbe non essere stato osservato. Infine, nessuno di questi casi di conversione era stato descritto o dimostrato in dettaglio negli studi pertinenti. Altrimenti, si sarebbe potuta fare un’analisi più specifica.

In conclusione, si può vedere dalla meta-analisi attuale che la VATD è superiore all’OTD per quanto riguarda il tempo operativo, la degenza, la perdita d’aria prolungata, la durata del tubo toracico, la morbilità e la mortalità. Nel frattempo, non c’è alcun vantaggio nel tasso di ricaduta. In alcune circostanze particolari, la VATD può dover essere convertita in OTD. Secondo la nostra opinione, l’esperienza e l’apprendimento, la conversione a una procedura di chirurgia aperta non dovrebbe essere considerata come un fallimento della toracoscopia, ma piuttosto un esercizio di giudizio chirurgico maturo. Inoltre, bisogna ammettere i limiti di questo studio. Una nuova meta-analisi sarà eseguita, se ci sono più studi ben disegnati e convincenti.

Acknowledgements

Nessuno.

Footnote

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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