Abstract
Een 74-jarige mannelijke patiënt, die een antistollingsbehandeling onderging na eerdere angioplastische stenting voor ernstige coronaire hartziekte, werd in de kliniek opgenomen met een rectale bloeding die 2 dagen duurde. Klinisch onderzoek gevolgd door een urgente colonoscopie om andere mogelijke oorzaken van zijn symptomen uit te sluiten bevestigde de diagnose van graad III trombose aambeien. Vanwege de acute presentatie van het geval samen met de bestaande medicatie van de patiënt, werd besloten om het probleem te behandelen met behulp van de deskundige laser intrahemorroïdale therapie techniek, dat is een diodelaser minimaal invasieve operatie zonder de noodzaak om een van de medicatie van de patiënt te stoppen.
INLEIDING
De meest kenmerkende proctologische ziekte in de Westerse wereld is hemorroïdale ziekte (HD), en het is gebruikelijk dat de symptomen ervan kunnen overlappen met andere anorectale ziekten zoals abcessen, fissuren, poliepen, neoplasma’s en inflammatoire darmziekten . De overheersende presentatie omvat anale pijn, irritatie en/of bevuiling, het gevoel van een prolapserende laesie en meestal rectale bloeding, die kan worden uitgelokt door harde ontlasting tijdens de defecatie . Het risico op bloedingen is aanzienlijk verhoogd als de patiënt regelmatig bloedverdunners neemt, zoals in ons geval het geval was. Als ondersteuning zijn er vele methoden, invasieve en minder invasieve, en ze hebben allemaal hun voor- en nadelen. Echter, het gebruik van de meest recente 1470 nm diode laser met de speciale aambeien sonde biedt meer voordelen voor de patiënt met minimale pijn, snel genezingsproces en een laag recidiefpercentage. In de meerderheid van de gevallen worden HD-graden II/III poliklinisch behandeld, tenzij andere klinische bevindingen of risicofactoren anders dicteren.
CASE REPORT
Een 74-jarige, rokende, mannelijke patiënt kwam op 30 december 2018 met spoed naar de afdeling Accident and Emergency van onze kliniek en meldde zware rectale bloeding en intense pijn tijdens de defecatie gedurende 2 dagen; er waren echter geen klinische tekenen van anemie. De medische voorgeschiedenis omvatte coronaire hartziekte (CAD) en angioplastiek met de plaatsing van drie stents 6 jaar geleden. Als gevolg daarvan was hij op antistollingsprotocol met 75 mg clopidogrel en 75 mg aspirine. Er waren geen andere medicijnen en geen geneesmiddelenallergieën bekend. Verder heeft de patiënt nooit soortgelijke symptomen gehad en had hij in het verleden ook nooit last gehad van aambeien. Het eerste lichamelijk onderzoek toonde HD graad III, met drie knobbels die buiten het anale kanaal uitstaken en manueel moesten worden verkleind; de twee knobbels op respectievelijk 3 en 7 uur waren getromboseerd en bloedden, terwijl er ook een kleinere knobbel op 11 uur was. Toen het preoperatieve testprotocol klaar was, werd een colonoscopie verricht om andere anorectale aandoeningen of mogelijke differentiële diagnoses voor de bloeding uit te sluiten, en de bevindingen waren normaal. Vanwege het spoedeisende karakter van de zaak en rekening houdend met de bloedverdunners die de patiënt gebruikte, besloot de chirurg, na de geïnformeerde toestemming van de patiënt, over te gaan tot de minimaal invasieve techniek van de expert laser intrahemorrhoïdale therapie (ELITE) voor de aambeien met gebruikmaking van een 1470 nm diodelaser om de mogelijke complicaties, waaronder eventuele postoperatieve (post-op) bloedingen, te beperken.
Een dringende darmvoorbereiding vond plaats met een reinigend klysma, en de operatie vond plaats onder lokale anesthesie in het peri-anale gebied samen met sedatie. Ter voorkoming van infectie werd de patiënt tijdens de ingreep een dosis IV-antibiotica (metronidazol 500 mg) toegediend, die om de 8 uur werd herhaald tot aan het ontslag van de patiënt. De ELITE werd geïnitieerd met gebruikmaking van een laserunit van 1470 nm. Een aangewezen optische vezel met een specifieke conische glazen tip (aambeien sonde) hielp bij de behandeling van elke hemorroïdale nodule. De laserunit werd ingesteld op 7,0 W/3 s en enkele puls, en elke nodule ontving de toegewijde energie homogeen in pulsen voor een betere controle tijdens de thermische afsluiting van de hemorroïdale nodules. De totale operatietijd was 31 min. en de aan het gebied geleverde energie was 1270 J, zonder de noodzaak van enige hechtingen.
Direct na het einde van de procedure werd de patiënt opgenomen voor een voorzorgsovernachting als gevolg van het mogelijke, maar geringe, risico van bloedingen als gevolg van zijn CAD en medicijnen.
Achttien uur na de operatie was de door de patiënt ervaren pijn een niveau 4 op de Visual Analog Pain Scale (VAPS), vergeleken met een pre-operatief 10/10. Klinisch postoperatief onderzoek toonde normale bevindingen met uitgebreide weefsel ecchymose als gevolg van de grote hoeveelheid toegediende energie. De patiënt werd de dag na de operatie ontslagen en keerde na 5 dagen terug naar zijn dagelijkse activiteiten; hij kreeg alleen paracetamol 500 mg voorgeschreven naar behoefte voor pijnstilling in geval van pijn gedurende de volgende 48 uur. De eerste stoelgang vond 30 uur na de operatie plaats zonder bloeding, met een licht ongemak, maar zonder enige moeite. Tijdens het follow-up bezoek dat een week later plaatsvond, daalde de gerapporteerde pijn tot 2/10 (VAPS), zonder enig ongemak. Bij de tweede follow-up, 15 dagen na de operatie, bevestigde het lichamelijk onderzoek dat de aambeien aanzienlijk waren gekrompen en dat het genezingsproces normaal was. Volgende follow-up bezoeken vonden plaats op de 6e, 12e en 18e maand na de operatie, met de laatste in juni 2020; er zijn nooit complicaties geweest, geen bloedingen uit de punten van binnenkomst van de optische vezel, en natuurlijk geen tekenen van recidief van de hemorroïdale knobbels.
DISCUSSIE
Het gebruik van diodelaser bij de behandeling van HD is de afgelopen jaren op grote schaal gebruikt. De Nardi et al. stelden in hun onderzoek dat de gemiddelde bloedings- en pijnscores significant verminderd zijn na 3, 12 en 24 maanden post-op bij patiënten met HD graad II en III. De behandeling van getromboseerde uitwendige aambeien hangt af van het tijdstip waarop de patiënt hulp zoekt. Volgens Naderan et al. , bij vergelijking van 980 nm diode laser met een klassieke Milligan-Morgan hemorrhoidectomie, zijn de post-op pijn evenals de intra-operatieve bloeding verminderd, en de toediening van analgetica zijn voldoende voor elke post-op pijn. In ons geval, met het gebruik van 1470 nm, hebben wij een zeer gelokaliseerde warmteontwikkeling die een veiliger en preciezere toepassing biedt dankzij het feit dat deze golflengte sterk door water wordt geabsorbeerd in vergelijking met vroegere golflengtes, zoals 980 nm, die in gelijke mate door hemoglobine en water werden geabsorbeerd. Brusciano et al. benadrukken dit feit en benadrukken dat 1470 nm diodelaser resulteert in verwaarloosbaar post-op ongemak en het gebruik ervan kan worden beschouwd als een pijnloze, minimaal invasieve techniek voor HD. De behandeling van HD met een diodelaser heeft een aantal voordelen ten opzichte van andere, meer invasieve behandelingen, mits uitgevoerd door een ervaren chirurg: kortere operatietijd, weinig pijn en ongemak na de operatie, geen hechtingen, snelle genezing, laag recidiefpercentage en goede acceptatie door de patiënt. In een soortgelijk scenario, als een patiënt binnenkwam met trombose en bloedende HD graad IV samen met rectale prolaps, “ceteris paribus”, zou de minimaal invasieve techniek en het gebruik van de 1470 nm diodelaser op zich niet voldoende zijn geweest; in dat geval kan een combinatie van chirurgische procedures, zoals Milligan-Morgan samen met de ELITE behandeling, zeer veelbelovende resultaten hebben, zoals in onze dagelijkse praktijk in het afgelopen decennium is bewezen bij de behandeling van moeilijke en/of ernstig verwaarloosde gevallen. Bijgevolg kan de ervaren algemeen chirurg elk geval evalueren en tot een gezamenlijke beslissing komen, samen met de patiënt, rekening houdend met het klinische beeld van deze laatste en de vooruitgang die een 1470 nm diodelaser te bieden heeft bij de behandeling van HD.
Financiering
Wij willen benadrukken dat dit case report geen financiering van welke aard dan ook heeft aanvaard en dat het enige doel ervan is om de kennis op het gebied van de toepassingen van de diodelaser in de dagelijkse proctologie te vergroten.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
Niemand verklaard.
ACKNOWLEDGEMENTS
Hierbij willen we de medische staf van Euromedica General Clinic van Thessaloniki bedanken voor hun voortdurende steun bij het gebruik van nieuwe technologieën en toepassingen in een verscheidenheid van spoedeisende settings.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
vergelijkt.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
