Maart 12, 2012 (Praag, Tsjechië) – Een systematisch literatuuroverzicht ondersteunt het gebruik van prazosine bij de behandeling van nachtmerries die verband houden met posttraumatische stressstoornis (PTSS).
Simon Kung, MD, assistent-professor in de psychiatrie en consultant in de psychiatrie aan de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, presenteerde de resultaten van deze review tijdens een postersessie hier op de EPA 2012: 20th European Congress of Psychiatry.
Dr. Kung legde uit dat zijn team alle 12 studies van prazosine die vóór 9 januari 2012 zijn gepubliceerd en waarbij 276 patiënten betrokken waren, heeft beoordeeld en concludeerde dat de studies van redelijke tot goede kwaliteit zijn. Bovendien beoordeelden ze 9 case reports.
Alle patiënten hadden PTSS, subsyndromale PTSS, of acute stressstoornis. De onderzoekers vonden geen studies die prazosine evalueerden voor nachtmerries die niet geassocieerd waren met PTSS of aanverwante aandoeningen.
Twee uitkomstmaten – de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) en de Clinical Global Impression of Change (CGI-C) – werden in alle studies gebruikt.
Meerderheid van studies toont voordeel van Prazosin
Vier van de 12 studies waren gerandomiseerd, vier waren open label en vier waren retrospectieve overzichtsstudies. “Waarschijnlijk zijn ongeveer een goede 10 van hen positieve beoordelingen,” waaruit blijkt dat prazosine nuttig kan zijn, vertelde Dr. Kung aan Medscape Medical News.
Er waren consistente verbeteringen in de CGI-C-score en CAPS-items B2 (terugkerende verontrustende dromen) en D1 (moeite met in slaap vallen of in slaap blijven). In de 9 gevalsbeschrijvingen verbeterden de nachtmerries bij alle patiënten op 2 na. Vier van de gevalsbeschrijvingen hadden betrekking op kinderen, en bij alle was de verbetering positief.
Dr. Kung legde uit dat hij prazosine soms enkele weken moet gebruiken voordat patiënten verlichting zien, maar dat sommige patiënten binnen een paar dagen al voordeel melden. In de meeste studies in deze systematische review was de gebruiksperiode 6 tot 8 weken.
Gemiddelde dagelijkse doses van prazosine in de studies en case reports varieerden van 1 mg/dag tot 13 mg/dag.
Er zijn “zeer weinig bijwerkingen met deze medicatie – wat voorbijgaande hoofdpijn en voorbijgaande duizeligheid was meestal wat werd opgemerkt.” Bijwerkingen gerapporteerd in een van de studies waren sporadische milde orthostatische hypotensie symptomen, voorbijgaande lethargie, droge mond, ochtend sedatie, misselijkheid, en urine-incontinentie. Over het algemeen werd het medicijn goed verdragen door patiënten van alle leeftijden, zelfs bij hogere doseringen.
Prazosine is een alfa-adrenerge blokker die oorspronkelijk werd gebruikt om hypertensie te behandelen. “De reden dat we denken dat het werkt in de setting van nachtmerries is dat prazosine de bloed-hersenbarrière passeert, dus het komt in de hersenen en dempt de noradrenaline-effecten, waarvan we denken dat ze bijdragen aan nachtmerries,” zei hij.
Beperkingen van de systematische review zijn onder andere het kleine aantal studies en patiënten, het feit dat de meeste trials van verwante onderzoekers waren (allemaal uit de Verenigde Staten), en de variabiliteit in inclusiecriteria, psychiatrische comorbiditeiten, follow-up periode, uitkomstmaten, en toegestane gelijktijdige medicatie.
Murray Raskind, MD, directeur van het Department of Veterans Affairs Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center en hoogleraar en vice-voorzitter van het Department of Psychiatry and Behavioral Sciences aan de University of Washington School of Medicine in Seattle, vertelde Medscape Medical News: “Ik vond dat ze goed werk hebben geleverd door de studies, zoals ze zijn, samen te brengen. De meeste komen natuurlijk uit onze groep.”
Trauma nachtmerries zijn niet alleen maar slechte dromen
Dr. Raskind legde uit dat wanneer een patiënt met PTSS wordt behandeld met prazosin, als de trauma nachtmerries verdwijnen, de normale dromen terugkeren. Zoals voor iedereen, sommige dromen zijn aangenaam, andere onaangenaam.
Het verschil tussen een normale nare droom en een traumanachtmerrie is dat traumanachtmerries uiterst realistisch zijn. “Het zijn klassieke herbelevingen van de traumatische situatie die zich heeft voorgedaan,” zei Dr. Raskind. “De trauma nachtmerries zijn levensechte situaties, en ze gaan gepaard met een adrenalinestorm.” De patiënt ervaart een snelle hartslag, zweten en snelle ademhaling, en moet uit bed komen om de omgeving te controleren op gevaar.
Hij zei dat de persoon verward is omdat de ervaring zo echt is en moeite heeft om weer in slaap te komen. In tegenstelling tot normale dromen tijdens de snelle oogbewegingsslaap, waarbij de spieren van het lichaam in wezen verlamd zijn, gaan traumanachtmerries vaak gepaard met spieractiviteit die gevaarlijk kan zijn voor een bedpartner.
Dr. Raskind merkte op dat nachtmerries niet alleen een adrenergisch effect hebben, maar specifiek zijn voor de alfa-adrenerge receptor. Een van de bijwerkingen van propranolol, een bèta-adrenerge receptorblokker, zijn levendige dromen en slaapstoornissen.
Dr. Raskind legde uit dat hij in 1995 voor het eerst prazosin gebruikte bij een gevechtsveteraan uit de Vietnamoorlog met hardnekkige PTSD-trauma nachtmerries; ik gaf hem propranolol en zijn nachtmerries werden erger.”
Hij zei dat prazosine het proberen waard is, zelfs bij patiënten die geen PTSS hebben, maar die terugkerende nachtmerries hebben, bezweet wakker worden en moeite hebben om weer in slaap te komen. “Het is mogelijk dat prazosine daarvoor nuttig zal zijn, maar niemand heeft dat tot nu toe getest,” zei hij.
Een huisarts zou het medicijn gemakkelijk moeten kunnen voorschrijven. “Het is veel gemakkelijker dan de meeste algemene medische regimes,” zei Dr. Raskind. “Je moet gewoon laag beginnen, en de dosis blijven opdrijven totdat een van beide weggaat of iemand een bijwerking heeft, en bijwerkingen zijn vrij zeldzaam. De fout die mensen maken is dat ze niet genoeg geven. Ze stoppen te snel.”
Dr. Raskind is nu bezig met het schrijven van een artikel over soldaten in actieve dienst. Sommige soldaten krijgen tot 25 mg prazosine per dag – 5 mg ’s morgens en 20 mg ’s avonds. Hij heeft enkele patiënten gehad die tot 40 mg/dag nodig hadden.
“We hebben ontdekt dat het belangrijk is om niet alleen ’s nachts een dosis te geven, maar om overdag kleinere doses te geven als iemand aanhoudende hyperarousal-symptomen heeft en overdag opnieuw symptomen ervaart,” zei hij. Overdag doseren lijkt te helpen bij prikkelbaarheid, hypervigilantie en flashbacks bij PTSS.
Bijwerkingen zijn zeldzaam, maar treden meestal op wanneer voor het eerst met het medicijn wordt begonnen, “vooral als je het te snel verhoogt of met een te hoge dosis begint of als iemand een erectiestoornis-medicijn gebruikt, zoals , of als ze andere antihypertensiva gebruiken,” adviseerde dr. Raskind geadviseerd.
De juiste dosis is wanneer een patiënt zegt dat de nachtmerries zijn verdwenen. Voor sommige mensen kan een dosis van slechts 2 mg al effectief zijn; anderen hebben veel meer nodig. De therapeutische dosis is onvoorspelbaar en hangt niet samen met de bloedspiegel. “Mensen hoeven niet bang te zijn voor dit medicijn,” zei Dr. Raskind, en ze moeten het doseren om effect te hebben. Het middel is generiek en kost “slechts een paar cent per pil.”
Hij waarschuwde dat als een patiënt stopt met prazosine, zelfs na 10 jaar effectieve behandeling, “de nachtmerries 9 van de 10 keer zullen terugkomen.” Prazosine lijkt niet te interfereren met en kan zelfs nuttig zijn bij sommige van de op blootstelling gebaseerde psychotherapieën voor PTSS.
Jonathan Davidson, MD, emeritus hoogleraar psychiatrie en voormalig directeur van het Anxiety and Traumatic Stress Program aan het Duke University Medical Center in Durham, North Carolina, is het ermee eens dat deze systematische review een nuttige bijdrage aan de literatuur is.
Maar, zo waarschuwt hij, “prazosine is een behoorlijk gecompliceerd geneesmiddel, in die zin dat de doseringen in de verschillende studies en in de echte praktijk alle kanten op gaan. Patiënten gebruiken vaak andere geneesmiddelen, en er kunnen meer problemen met bijwerkingen zijn dan in gecontroleerde studies, die dergelijke patiënten uitsluiten.”
De studie ontving geen commerciële financiering. Dr. Kung en Dr. Raasskind hebben geen relevante financiële relaties bekend gemaakt. Dr. Davidson, die niet heeft deelgenomen aan het werk dat Dr. Kung heeft gepresenteerd, meldt spreker te zijn voor GlaxoSmithKline en het CME Institute of Physicians Postgraduate Press; adviseur te zijn voor AstraZeneca; en royalty’s/licentievergoedingen te ontvangen van Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems voor de Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, de American Psychiatric Association, en de Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20e Europees Congres voor Psychiatrie: Abstract P-1094. Gepresenteerd op 6 maart 2012.
