A influência dos fatores ambientais na generalidade das evidências de pesquisa em saúde pública: atividade física como exemplo trabalhado

Desenvolvimento de uma estrutura para avaliar a generalisabilidade intersetorial das evidências sobre determinantes da atividade física e intervenções

Modeloausal para a interação entre fatores ambientais e resultados de pesquisa

Encontro Evidência de Tipo 1: Estudos observacionais

O painel esquerdo da Figura 2 mostra as relações entre os fatores ambientais e os níveis de atividade física que foram identificados em estudos de pesquisa observacional. Os fatores ambientais podem exercer influência mútua direta uns sobre os outros, bem como interagir em uma ou mais vias causais que influenciam diretamente os níveis de atividade física. Por exemplo, as associações observadas entre densidade residencial (EF1) e atividade física provavelmente dependem dos níveis de acessibilidade do transporte público (EF2) e dos limites de densidade residencial que são usados em muitos países para desencadear a introdução de serviços de ônibus (EF3). Estes três fatores ambientais podem variar muito entre as configurações, mas as formas em que eles influenciam uns aos outros também podem variar. A densidade residencial tem uma influência importante na capacidade de caminhar, que pode ser esperada para influenciar diretamente os níveis de atividade física . No entanto, os serviços de ônibus podem influenciar a atividade física modificando as percepções da capacidade de caminhar (ainda considerarei 20 minutos a pé até a casa do meu amigo se eu puder fazer isso de ônibus em 5 minutos?) ou por outro mecanismo, como permitir fácil acesso a instalações anteriormente fora do alcance. Assim, associações observadas entre densidade residencial e atividade física dos EUA (onde 18 residências por hectare é suficiente para justificar um serviço de ônibus local), pode não ser consistente em um cenário onde este limite é diferente (como o Reino Unido, onde uma densidade de 25 residências por hectare é considerada muito escassa para ser capaz de manter um serviço de ônibus) .

Type 2 Evidência: Intervenções para promover a actividade física através da informação, educação e comunicação

O painel central mostra a situação para estudos de intervenções que procuram modificar comportamentos através do fornecimento de informação, educação ou comunicação. Mais uma vez, os factores ambientais podem exercer influência mútua directa uns sobre os outros e interagir em vias causais para influenciar os níveis de actividade física. Por exemplo, altos níveis de crime e vandalismo (EF1) terão um efeito negativo na percepção da qualidade estética do ambiente (EF2) e na percepção da segurança do ambiente (EF3). Além disso, os fatores ambientais podem interagir com os caminhos causais através dos quais as atividades de informação, educação e comunicação ou alcançam mudanças no conhecimento sobre, atitudes ou propensões à atividade física (CPA), ou os caminhos através dos quais as mudanças nestes são traduzidas em mudanças na atividade física (CPB). Um exemplo de como esses caminhos podem influenciar o efeito de uma intervenção é fornecido por Michael e Carlson, que mediram o efeito moderador de fatores ambientais em intervenções de caminhada baseadas em informação no Oregon, EUA, descobrindo que problemas percebidos na vizinhança (gangues, pichações, crimes violentos, vandalismo, arrombamento, edifícios abandonados ou internados, ou uso de álcool ou drogas) pareciam suprimir o efeito da intervenção, enquanto medidas de coesão social e de caminhabilidade da vizinhança (características físico-ambientais) não foram moderadores significativos do efeito da intervenção. Portanto, uma avaliação da mesma intervenção, implementada em um ambiente com diferentes configurações destes fatores ambientais pode produzir um resultado diferente.

Type 3 Evidência: Intervenções para promover a atividade física através da modificação dos fatores ambientais

O painel direito apresenta estudos de intervenções que atuam sobre fatores ambientais. Neste caso, a influência mútua direta dos fatores ambientais uns sobre os outros pode restringir ou aumentar a capacidade da intervenção para assegurar as mudanças desejadas. Por exemplo, o efeito de uma intervenção concebida para criar e manter ambientes ao ar livre contendo equipamento de exercício útil (EF1) pode ser limitado por altos níveis de crime e vandalismo em uma área (EF2) . Além disso, outros fatores ambientais (que não são os principais alvos da intervenção) como a conectividade de rua (EF3) podem influenciar tanto a capacidade dos indivíduos de acessar o equipamento de exercício fornecido quanto os níveis de crime e vandalismo na área. Portanto, o resultado de uma avaliação da mesma intervenção em um cenário diferente pode ser diferente.

Os estudos citados acima fornecem informações sobre a base de evidências para os caminhos causais propostos. Entretanto, mais pesquisas são necessárias para gerar evidências que sustentem todos os caminhos causais propostos em nosso modelo. Isto inclui a investigação de: (1) os fatores ambientais sub pesquisados listados na Tabela 1 (predominantemente fatores sociais e culturais); (2) as formas pelas quais os fatores ambientais interagem para influenciar a atividade física; (3) as formas pelas quais os fatores ambientais influenciam uns aos outros independentemente da atividade física.

Quadro para considerar os fatores ambientais na avaliação da generalidade das evidências de pesquisa existentes

Segundo o modelo causal das influências ambientais sobre os determinantes e intervenções da atividade física, sugerimos que três considerações principais são necessárias ao generalizar as evidências geradas em um local (local A) para outro local (local B), independentemente se essas evidências estão relacionadas a estudos observacionais, estudos do efeito das intervenções. Os três domínios do quadro são;

1. A configuração dos fatores ambientais nos locais A e B e as diferenças entre estes;

2. As vias causais reais ou nocionais pelas quais os fatores ambientais exercem seu efeito sobre AF no local A e no local B e as diferenças entre estes.

3. As formas pelas quais diferentes fatores ambientais influenciam uns aos outros no lugar A e no lugar B e as diferenças entre estes.

No que se segue apresentamos agora algumas formas práticas pelas quais estes três domínios podem ser sistematicamente considerados.

1. A configuração dos fatores ambientais nos lugares A e B e as diferenças entre estes.

Para avaliar a configuração dos fatores ambientais nos lugares A e B e as diferenças entre estes, é necessário primeiro decidir quais dos fatores ambientais listados na Tabela 1 são susceptíveis de influenciar a atividade física e/ou os processos da intervenção (se aplicável) nos lugares A e/ou B. Em segundo lugar, devem ser identificadas fontes apropriadas de informação sobre estes fatores ambientais. Em alguns casos, a informação sobre os factores ambientais no local A pode estar disponível a partir dos relatórios publicados das evidências a serem generalizadas. Caso contrário, em primeira instância sugerimos que se contate os autores desses relatórios, pois é provável que eles estejam em melhor posição para fornecer (ou sugerir fontes de) essa informação. Alternativamente, informações sobre fatores ambientais no local A podem ser buscadas acessando conjuntos de dados rotineiramente disponíveis quando disponíveis.

Cummins et al. Aqui, vamos dar uma visão geral de como alguns dos fatores listados na Tabela 1 podem ser evidenciados a partir dos dados de rotina. Os exemplos seguintes são da Inglaterra e do País de Gales, mas dados semelhantes estão disponíveis em muitos outros países, e os métodos que descrevemos podem ser aplicados na maioria dos países. Na Inglaterra e no País de Gales, os conjuntos de dados rotineiramente disponíveis incluem os fornecidos pelo Office for National Statistics , e a grande variedade de dados publicamente disponíveis de diversas fontes acessíveis através do site único de repositório de dados do governo. Estas fontes fornecem dados localizados (recenseamento de áreas de super produção média/baixa) e dados a nível local sobre uma vasta gama de factores socioeconómicos, bem como factores ambientais, incluindo tráfego, acessibilidade dos transportes públicos, segurança do tráfego, poluição atmosférica/ruído, colinas. As informações sobre as redes de estradas e caminhos e a montanhismo estão disponíveis na agência nacional de mapeamento da Grã-Bretanha, Ordnance Survey e informações sobre pistas para ciclistas da Sustrans, uma instituição de caridade britânica. Medidas como a conectividade nas ruas não estão tão prontamente disponíveis, mas indicadores simples de conectividade podem ser obtidos contando o número de ruas e cruzamentos de ruas e usando um dos vários métodos para calcular um índice de conectividade . Os recursos para a actividade física podem ser identificados utilizando a “Active Living Database” do Sport England . Da mesma forma, estatísticas de saúde relevantes e específicas de cada local a partir destas fontes, tais como taxas de obesidade, medidas de alimentação saudável e taxas de actividade física, podem ajudar a avaliar até que ponto as necessidades das pessoas no local A e no local B diferem .

Além dos conjuntos de dados de rotina, existe uma gama de ferramentas de avaliação quantitativa robustas disponíveis que podem ser utilizadas para avaliar as amenidades que facilitam a caminhada, incluindo a presença e a qualidade das calçadas. Uma seleção (embora a maioria tenha sido projetada em relação aos bairros dos EUA) pode ser encontrada no site Active Living Research. Além disso, a consulta com ‘especialistas locais’ provavelmente será valiosa para coletar informações sobre os fatores sociais e culturais listados na Tabela 1 onde conjuntos de dados de rotina não estão disponíveis.

Após a coleta de informações sobre a configuração dos fatores ambientais no local A e no local B, um primeiro passo é julgar quais fatores ambientais mostram diferenças potencialmente significativas entre si à luz da base de evidências mais ampla. Em seguida, é necessário avaliar se essas diferenças são susceptíveis de influenciar a generalisabilidade. Isto pode ser abordado considerando como cada fator ambiental que mostra diferenças potencialmente significativas entre as definições pode influenciar diretamente a atividade física, ou os processos da intervenção (se aplicável). Então, cada fator ambiental pode ser classificado de acordo com a extensão de sua provável influência sobre a generalidade, para informar um julgamento geral. Na Tabela 2 apresentamos um exemplo de como isto pode ser alcançado. Isto é para ilustração e não é proposto como uma estrutura rígida. Cada caso é susceptível de ser diferente e os métodos terão de ser adaptados. Por exemplo, pode ser apropriado ponderar diferentemente as classificações de alguns fatores ambientais se alguns forem considerados particularmente importantes ao fazer o julgamento geral.

2. As vias causais reais ou nocionais através das quais os fatores ambientais exercem seu efeito sobre a AF no lugar A e no lugar B e as diferenças entre estes.

Nosso entendimento atual das vias causais através das quais os fatores ambientais exercem seu efeito sobre a atividade física é largamente baseado em narrativas de senso comum e não em evidências. Desenvolver e evidenciar modelos que conceptualizam essas vias causais foi recentemente identificado como prioritário por um grupo de trabalho de pesquisadores líderes. Eles sugerem que a falta de modelos pode ser um obstáculo-chave para avançar no sentido de produzir fortes evidências de associações entre factores ambientais e actividade física, e da eficácia das intervenções baseadas no ambiente para aumentar os níveis de actividade física. Propomos ainda que este défice é também um desafio chave na avaliação da generalização inter-setting de tais evidências.

Nos diagramas apresentados na Figura 2 e nos exemplos utilizados para ilustrar estes, sugerimos formas como os factores ambientais podem interagir uns com os outros e/ou com intervenções baseadas no ambiente e na informação, educação e comunicação para exercer a sua influência na actividade física. A fim de fazer inferências sobre a generalidade dos três tipos de evidências que descrevemos, é necessário fazer julgamentos a priori sobre os caminhos causais através dos quais os fatores ambientais exercem seu efeito sobre a atividade física nos lugares A e B. Para fazer isso, podemos começar considerando se quaisquer caminhos causais ou modelos que são descritos ou hipotéticos para explicar as evidências relatadas a partir do lugar A provavelmente também serão aplicáveis no lugar B. Como as avaliações de processo e qualitativas são cada vez mais encorajadas, juntamente com estudos descritivos quantitativos e experimentais, tais caminhos e modelos provavelmente se tornarão cada vez mais comuns na literatura de avaliação de intervenções. Da mesma forma, podemos considerar quaisquer caminhos ou modelos causais que são descritos na literatura mais ampla para explicar resultados similares, e se estes provavelmente serão aplicáveis nos lugares A e B. Além disso, podemos listar os fatores ambientais da Tabela 1 que são pertinentes aos lugares A e B e usar estas listas para desenvolver nossas próprias hipóteses sobre prováveis caminhos casuais através dos quais os fatores ambientais influenciam a atividade física em cada lugar e as prováveis diferenças nestes caminhos. No caso de intervenções baseadas no ambiente e na informação, educação e comunicação, pode ser desenvolvido um modelo adicional dos processos através dos quais as intervenções são pensadas para operar. Isto pode ser usado para fazer julgamentos sobre como os factores ambientais podem interagir com estes processos de forma diferente no lugar A e no lugar B. Além disso, pode ser possível realizar estudos qualitativos primários no lugar A e no lugar B para apoiar pessoas com conhecimento especializado dos lugares A e B (especialmente residentes), ou com conhecimento especializado dos processos envolvidos nas intervenções para articular percursos causais nocionais.

3. As formas como diferentes fatores ambientais influenciam uns aos outros no lugar A e no lugar B e as diferenças entre estes.

É amplamente reconhecido que os fatores ambientais interagirão uns com os outros a fim de exercer um efeito na atividade física . No entanto, apesar dos numerosos estudos observacionais relatando associações entre várias combinações de fatores ambientais e atividade física, as formas pelas quais os fatores ambientais influenciam uns aos outros (independentemente de qualquer efeito sobre a atividade física) raramente têm sido teorizadas, investigadas ou relatadas. Nós propusemos, dando exemplos, que essas interações e influências podem diferir entre os lugares. Se este for o caso, as associações entre fatores ambientais e a atividade física relatada no lugar A podem não ser generalizáveis para colocar B. Avaliar as maneiras pelas quais os fatores ambientais influenciam uns aos outros no lugar A e no lugar B pode novamente envolver fazer listas de fatores ambientais pertinentes em cada lugar e consultar especialistas locais para propor quais fatores irão influenciar uns aos outros de que maneira e em que combinações. Neste caso, as interações entre os fatores ambientais independentes da atividade física são importantes, o que significa que o envolvimento de especialistas de diversas disciplinas como sociologia, geografia, planejamento urbano e transporte é provável que seja útil. Do mesmo modo, a aplicação de conceitos destas disciplinas pode iluminar as formas como os factores ambientais exercem influência uns sobre os outros, independentemente da actividade física. Por exemplo, a ‘teoria das janelas quebradas’ sociológica descreve as maneiras pelas quais a qualidade estética do ambiente, os níveis de criminalidade e a percepção de segurança se influenciam mutuamente.