Fascite plantar é uma patologia bem conhecida da maioria dos especialistas em pés e tornozelos. Uma revisão sistemática realizada por Landorf e Menz descobriu que a dor no calcanhar afecta 7% das pessoas com mais de 65 anos, constitui um quarto de todas as lesões nos pés em corredores e é responsável por 1 milhão de consultas médicas por ano.1
Uma segunda queixa principal prevalente em muitos consultórios é a entorse de tornozelo e/ou instabilidade do tornozelo. Nos Estados Unidos, há uma estimativa de 23.000 entorses de tornozelo por dia e 5.000 no Reino Unido.2 Até 55% desses pacientes não são tratados por profissionais médicos.2 Aproximadamente 20% dos pacientes tratados conservadoramente passam a experimentar problemas crônicos relacionados à instabilidade lateral do tornozelo.3
Estabilidade estática do tornozelo resulta de estruturas ósseas e ligamentares, mas a ativação muscular controla o suporte dinâmico. Os tendões peroneais, especificamente, desempenham um papel importante na prevenção da supinação excessiva do pé em terrenos irregulares e, portanto, protegem contra lesões laterais do tornozelo.
Um estudo no Journal of Athletic Training analisou a ativação muscular em pacientes com ou sem instabilidade crônica do tornozelo.4 Os pesquisadores utilizaram a eletromiografia de superfície para estudar quantos neurônios são ativados durante a contração muscular para determinar a quantidade de fibras musculares que estavam se contraindo em pacientes com e sem instabilidade crônica do tornozelo. O estudo descobriu que o perônio longo estava disparando mais cedo no ciclo de marcha e 13% mais longo do que aqueles com tornozelos saudáveis. Os autores acreditam que como o tendão estava disparando mais cedo, havia menos proteção contra o movimento de inversão patológica no ponto de golpe do calcanhar e o tendão se tornaria mais facilmente fatigado.
Acreditamos que para compensar um tornozelo instável, o aumento da ativação dos tendões peroneais coloca um efeito pronatório sobre o pé, causando aumento da tensão na fáscia plantar e resultando em sintomas de fascite plantar.
Um Guia para o Diagnóstico e Tratamento Conservador
Quando um paciente apresenta à nossa instituição com dor plantar no calcanhar, realizamos uma avaliação relativamente comum, incluindo o teste de localização da dor. Como se testaria um sinal positivo de Tinel para excluir túnel de alcatrão ou dor com compressão lateral do calcanhar para excluir uma fratura de estresse, também incluímos teste de inversão excessiva do tornozelo na gaveta anterior.
Se o tornozelo estiver instável, temos o suporte do paciente para avaliar a propriocepção e o equilíbrio. Frequentemente encontramos instabilidade do tornozelo e fascite plantar coexistem com bastante frequência. Se o tornozelo do paciente é instável mas assintomático, o tratamento geralmente requer uma mudança na engrenagem do sapato, inserções de apoio, alongamento domiciliar, gelo, massagem e fisioterapia. A fisioterapia para este paciente não só seria orientada para tratar a musculatura posterior apertada e a fáscia plantar espessada, mas também a instabilidade do tornozelo.
Num paciente com dor na fáscia plantar, cujo tornozelo também é sintomático, extremamente instável ou falha no tratamento de primeira linha, nós forneceremos então uma cinta de tornozelo. Nossa teoria é que com o apoio adicional do tornozelo, os tendões peroneais não têm que ser ativados mais cedo e disparar por mais tempo. Isto iria então parar o movimento extra pronatório e diminuir a tensão para a fáscia plantar medial. Com o uso do apoio de tornozelo em conjunto com as outras modalidades de tratamento da fáscia plantar mencionadas acima, temos visto uma melhoria nos sintomas dos nossos pacientes.
Pérolas-chave no tratamento cirúrgico eficaz
Para os pacientes com instabilidade do tornozelo, espasmo peroneal e fascite plantar crônica que falham no tratamento conservador, recomendamos não só abordar a dor crônica da fáscia plantar, mas também a instabilidade do tornozelo. No pré-operatório, obter ressonância magnética (RM) para avaliar o tecido da fáscia plantar, bem como os ligamentos do tornozelo, tendões peroneais e a cúpula do talar. A patologia do tendão e tornozelo ocorre frequentemente com pacientes que apresentam instabilidade crônica do tornozelo, juntamente com múltiplas lesões por inversão. Portanto, é importante abordar essas patologias associadas no momento da cirurgia. Na cirurgia, primeiro realizamos a estabilização lateral do tornozelo seguida do tratamento da fáscia plantar.
Na ausência de patologia tendinosa, realizamos uma incisão ligeiramente curva em torno do aspecto anterior da fíbula. A dissecção protege o nervo sural de forma inferior. Uma vez que o retináculo é visível, transicionamo-lo ao longo da fíbula anterior. Isto permite a visualização dos ligamentos talofibular e calcaneofibular anteriores, e a proteção dos tendões peroneais inferiormente. Em seguida, incisar os ligamentos na fixação fibular e ressecar o tecido ligamentar excessivo e doente. Perfurar duas ancoragens de 2,4 mm na fíbula na inserção dos ligamentos talofibular e calcaneofibular anteriores. Em seguida, realizamos uma técnica de sutura de calças sobre o colete utilizando o fio de fibra de arame 2-0 fixado (Arthrex) para reaproximar o ligamento da fíbula, mantendo o pé na posição dorsiflexada. Em seguida, reparar o retináculo usando outro FiberWire 2-0 em uma técnica de calça sobre o colete. Aproximar a pele e dirigir a atenção para a fáscia plantar.
Em um paciente com leve cicatrização da fáscia e sintomas de curto prazo, faríamos uma micro-fásciotomia Topázio (Smith e Sobrinho) junto com a estabilização do tornozelo. Depois de uma preparação estéril, desenhar uma grelha de 20 a 24 orifícios sobre a área de dor máxima na origem medial da fáscia plantar. Os furos estão separados aproximadamente 5 mm. Depois perfuramos a pele com um fio de Kirschner de 0,062 polegadas para que a varinha Topázio possa ter acesso à fáscia. Depois introduzimos a varinha no nível da fáscia e activamos a varinha, estendendo-a através da fáscia. Faça isto em cada furo da grelha.
Para pacientes que tenham experimentado sintomas a longo prazo e espessamento grave da fáscia visível na RM, recomendamos uma libertação da banda medial. O nosso método preferido é realizar uma fasciotomia plantar endoscópica. Fazemos uma pequena incisão de 1 cm no aspecto medial do calcanhar na inserção da fáscia plantar e, em seguida, dissecamos a própria fáscia de forma romba. Em seguida, inserimos o artroscópio da linha central (Arthrex) e a lâmina para permitir a visualização direta e, em seguida, transicionamos a metade medial da fáscia plantar.
O que um protocolo pós-operatório apropriado detalha
Pós-operatório, colocamos o paciente em um gesso e enfatizamos o não-peso rigoroso para proteger o reparo do tornozelo por três semanas. Gradualmente, faça a transição do paciente para um molde ou bota de peso para completar um período de cura total de cinco a seis semanas. A fisioterapia geralmente começa nas semanas de três a cinco semanas. Após seis a oito semanas, o paciente continuará com a fisioterapia e fará a transição para um sapato de apoio com uso em tempo integral de uma cinta de tornozelo. Com 10 a 12 semanas, o paciente retornará gradualmente às atividades normais e continuará usando a cinta de tornozelo durante o exercício ou aumento de atividade por seis meses a um ano.
Em Conclusão
Acreditamos que a fascite plantar pode ser causada ou agravada pelas forças pronatórias do tendão peroneal que tentam estabilizar um tornozelo instável. Avaliar um paciente com fascite plantar para instabilidade do tornozelo leva muito pouco tempo e pode responder a muitas perguntas sobre a causa da dor e da falta de melhoria com cuidados conservadores iniciais. Além disso, a melhora da dor com o uso de uma cinta de tornozelo é uma boa indicação de que o paciente vai se sair bem com a estabilização lateral do tornozelo.
Além de tratar a causa da patologia (instabilidade lateral do tornozelo) para prevenir a recorrência, também é necessário tratar o espessamento crônico e a cicatrização da fáscia plantar estimulando a cicatrização com uma micro-fasciotomia ou liberação completa da fáscia medial.
O Dr. Bohman é Fellow do University Foot and Ankle Institute em Los Angeles.
O Dr. Baravarian é Professor Assistente Clínico na Faculdade de Medicina da UCLA. Ele é o Chefe de Cirurgia do Pé e Tornozelo Podiátrico no Centro Médico e Hospital Ortopédico Santa Monica UCLA, e é o Diretor do Instituto Universitário do Pé e Tornozelo em Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Dor no calcanhar plantar e fascite. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Anatomia funcional, patomecânica e fisiopatologia da instabilidade lateral do tornozelo. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Instabilidade lateral do tornozelo. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Activação muscular da extremidade inferior em pacientes com ou sem instabilidade crónica do tornozelo durante a marcha. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Para leitura adicional, veja “Insights Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” na edição de março de 2015 do Podiatry Today.
