A saúde mental é um direito humano

O Conselho de Direitos Humanos da ONU (UNHRC) é um órgão intergovernamental dentro do sistema da ONU que é composto por 47 países eleitos a partir da adesão plena. O Conselho é responsável pela promoção e proteção de todos os direitos humanos ao redor do mundo, e vê a saúde física e mental como um princípio central do seu trabalho. Através do seu Relator Especial nomeado, actualmente Dainius Pūras da Lituânia, o CDHNU ajuda os Estados-Membros e outros a promover e proteger o direito ao mais alto padrão de saúde física e mental alcançável (direito à saúde). O Conselho reconhece os seguintes princípios:

O direito à saúde é um direito inclusivo, estendendo-se não só aos cuidados de saúde oportunos e apropriados, mas também aos determinantes subjacentes da saúde, tais como o acesso à água potável e segura e ao saneamento adequado, condições profissionais e ambientais saudáveis e acesso à educação e informação relacionada com a saúde, incluindo a saúde sexual e reprodutiva.
O direito à saúde contém tanto as liberdades como os direitos. As liberdades incluem o direito de controlar a própria saúde, incluindo o direito de estar livre de tratamentos médicos não consensuais e experimentação. Os direitos incluem o direito a um sistema de protecção da saúde (i.e, cuidados de saúde e os determinantes subjacentes da saúde) que proporciona igualdade de oportunidades para que as pessoas gozem do mais alto padrão de saúde alcançável.
O direito à saúde é um conceito amplo que pode ser dividido em direitos mais específicos, tais como os direitos à saúde materna, infantil e reprodutiva; local de trabalho e ambientes naturais saudáveis; a prevenção, tratamento e controle de doenças, incluindo o acesso a medicamentos essenciais; e o acesso a água potável e segura.

A Relação entre Direitos Humanos e Saúde Mental

O Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (ACDH) declara que “o direito à saúde é uma parte fundamental dos nossos direitos humanos e da nossa compreensão de uma vida com dignidade”. O preâmbulo da Constituição de 1946 da Organização Mundial da Saúde (OMS) define a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. A relação entre a saúde mental e os direitos humanos é uma relação integral e interdependente. Por exemplo, as violações dos direitos humanos, como a tortura e o deslocamento, afetam negativamente a saúde mental. Segundo, as práticas, programas e leis de saúde mental, tais como práticas de tratamento coercivo, podem prejudicar os direitos humanos. Finalmente, o avanço dos direitos humanos beneficia a saúde mental. Esses benefícios vão além da saúde mental até a estreita ligação entre a saúde física e mental. Existem, portanto, razões clínicas e econômicas, bem como obrigações morais e legais, para fazer avançar os cuidados de saúde mental como fundamentais para os direitos humanos.

Em seu relatório de 2014, a OMS estima que, globalmente, menos de 5% dos gastos com saúde do governo geral são alocados para tratar da saúde mental, e esse número é significativamente menor nos países de renda mais baixa (OMS, 2015). Simplificando, a saúde mental não goza de paridade com a saúde física em termos de orçamento e atenção, e isso cria uma hierarquia não intencional onde a saúde mental é classificada como inferior à saúde física. A OHCHR informa que, em alguns países, os únicos cuidados disponíveis para indivíduos com saúde mental são em instituições psiquiátricas, e muitos deles estão associados a violações significativas dos direitos humanos reflectidas em tratamentos e condições de vida desumanas, tais como algemar ou fechar em confinamento por longos períodos de tempo.

O quadro atual da Saúde Mental Global do Relatório OHCHR

As condições de saúde mental afetarão uma em cada quatro pessoas ao longo de sua vida.
Globalmente, a saúde mental não goza de paridade com a saúde física em termos de orçamento, ou educação e prática médica.
Estigma é um determinante significativo da qualidade dos cuidados e acesso a toda a gama de serviços exigidos por pessoas com condições de saúde mental.
Quase dois terços das pessoas com condições de saúde mental não irão procurar tratamento para a sua condição.
Saúde mental é um factor predisponente para problemas de saúde física.
As pessoas com problemas de saúde mental têm uma expectativa de vida muito reduzida em comparação com a população em geral, com uma queda estimada na expectativa de vida de 20 anos para os homens e 15 anos para as mulheres.

Estigmatização e Discriminação

O especialista em direito à saúde da ONU, Relator Especial Dainius Pūras, afirma que um dos desafios mais básicos à saúde mental é o estigma e a discriminação. A OMS (2014) sustenta que o estigma social continua sendo uma barreira para buscar e receber tratamento para as dificuldades de saúde mental. Carregar um rótulo de doença mental não afeta apenas a pessoa com a doença, mas também pode afetar membros da família e amigos próximos, o que, por sua vez, pode levar a um fardo semelhante (conhecido como estigma de cortesia). A literatura sugere que programas de intervenção anti-estigma como o “Opening Minds” do Canadá (Pietrus, 2013) e o “Like Minds Like Mine” da Nova Zelândia têm aumentado a compreensão em relação às pessoas com doença mental. No entanto, governos em países de renda baixa e média geralmente gastam o mínimo em saúde mental, tornando cada vez mais difícil a prestação de serviços clínicos e intervenções anti-estigma. Isto levou os defensores a enfatizar que a implementação de intervenções anti-estigma com antecedentes positivos precisa ser uma prioridade (Mascayano, Armijo & Yang, 2015).

Há muitos fatores que influenciam o estigma sobre a doença mental, pois a doença mental é entendida de forma diferente da saúde física, devido a razões econômicas, culturais, religiosas e políticas. Muitas vezes as pessoas não procuram ajuda profissional e contam com outras alternativas por medo de discriminação, ou porque acreditam que ela pode ser resolvida sem tratamento. Os esforços de muitos profissionais da saúde mental que tentaram desestigmatizar a doença mental explicando-a em termos biológicos têm, por vezes, saído pela culatra na prática (Lauber & Rossler, 2007). A linguagem clínica é muitas vezes difícil de compreender, e quando um distúrbio psiquiátrico é patologizado desta forma, tem a tendência de levar as pessoas a acreditar que estas condições são imutáveis, o que na verdade exacerba o estigma. A alfabetização e a psico-educação em torno da saúde mental é fundamental para diminuir o estigma, e poderia ser benéfico se figuras públicas com experiências pessoais se dirigirem às suas comunidades, colocando a cara na doença mental.

Iniciativas das Nações Unidas (ONU)

Há um crescente reconhecimento dentro da comunidade internacional de que a saúde mental é uma das questões de desenvolvimento mais negligenciadas, mas essenciais para alcançar as metas de desenvolvimento acordadas internacionalmente. A ONU e agências globais como a ACDH têm defendido uma série de mudanças de políticas para lidar com o estigma e a discriminação experimentados especificamente por pessoas com doenças mentais, e/ou com deficiências psicossociais. Estas políticas incluem a inclusão sistemática dos direitos humanos nas políticas e o reconhecimento da autonomia, agência e dignidade do indivíduo. As principais áreas a serem alvo incluem:

Melhorar o acesso e a qualidade da prestação de serviços de saúde mental.
Criar ambientes legais e políticos que sejam propícios à realização dos direitos humanos das pessoas com condições de saúde mental e incapacidades psicossociais.
Integrar programação e políticas de prevenção que combatam o estigma e a discriminação.

Em março de 2016, Portugal e Brasil, juntamente com 73 Estados, emitiram uma declaração conjunta para destacar a centralidade da saúde mental para a plena realização do direito à saúde. A declaração também destacou a importância de adotar uma perspectiva de direitos humanos para garantir o respeito à dignidade de todos os seres humanos, e o pleno gozo dos direitos humanos sem discriminação.

Em 1º de julho de 2016, a OHCHR mandatou o Conselho de Direitos Humanos na resolução 32/18, para preparar um relatório identificando alguns dos principais desafios enfrentados pelos usuários de serviços de saúde mental, pessoas com condições de saúde mental e pessoas com deficiências psicossociais. O ACNUDH especificou que o relatório deveria identificar os desafios existentes, as boas práticas emergentes, e incluir uma lista de recomendações. O conselho emitiu o seu relatório na sua 34ª sessão em 24 de Março de 2017, que identificou os desafios sistémicos à saúde mental que incluem o estigma e a discriminação; as violações dos direitos económicos, sociais e outros; e a negação da autonomia e da capacidade legal. A falta de recursos é também um dos desafios mais proeminentes. O relatório indica que, apesar do impacto das condições de saúde mental nos indivíduos, famílias e comunidades, há investimento inadequado tanto de recursos financeiros como humanos para a saúde mental. Por exemplo, o gasto anual global em saúde mental é reportado como sendo inferior a 2 dólares por pessoa e inferior a 0,25 dólares por pessoa em países de baixa renda. Em muitas situações, os escassos recursos não são judiciosamente alocados para o máximo benefício, já que proporções significativas dos orçamentos da saúde mental são alocadas para hospitais psiquiátricos, e não para financiar serviços de saúde mental baseados na comunidade que têm forte apoio empírico. As implicações incluem a provisão inadequada de serviços, profissionais de saúde mental insuficientemente treinados, acessibilidade mínima a serviços de saúde mental de qualidade, e a provisão inadequada de serviços que atendam aos padrões de direitos humanos. Por conseguinte, estas práticas violam o artigo 2 (1) do Pacto Internacional sobre os Direitos Económicos, Sociais e Culturais, que afirma que: “Cada Estado Parte no presente Pacto compromete-se a tomar medidas, individualmente e através da assistência e cooperação internacionais, especialmente econômicas e técnicas, até o máximo de seus recursos disponíveis, com vistas a alcançar progressivamente a plena realização dos direitos reconhecidos no presente Pacto por todos os meios apropriados, incluindo particularmente a adoção de medidas legislativas”.

As práticas acima relatadas prejudicam o direito à saúde reconhecido no Pacto, bem como no artigo 25 da DUDH. O Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (1966), juntamente com a Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948) e o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos (1966), compõem a Carta Internacional dos Direitos Humanos. O Pacto foi adotado pela Assembléia Geral da ONU (UNGA) em sua resolução 2200A (XXI) de 16 de dezembro de 1966. Entrou em vigor em 1976 e em 1º de dezembro de 2007, 157 Estados o haviam ratificado.

O Conselho de Direitos Humanos, em sua resolução 36/13, reconheceu que pessoas com deficiências psicossociais, pessoas com condições de saúde mental e usuários de saúde mental enfrentam ampla discriminação, estigma, preconceito, violência, abuso, exclusão social e segregação, institucionalização ilegal ou arbitrária, sobre-medicalização e práticas de tratamento que não respeitam sua autonomia, vontade e preferências. A fim de abordar estas violações dos direitos humanos, o Conselho convocou uma reunião em Genebra, Suíça, de 14 a 15 de maio de 2018. A reunião centrou-se na identificação de estratégias para promover os direitos humanos na saúde mental e foi aberta a todas as partes interessadas. Em uma das apresentações da reunião, a Sra. Yeni Rosa Damayanti, líder da Associação Indonésia de Saúde Mental (IMHA) lembrou à comunidade global que, embora a reunião tenha sido convocada para falar sobre saúde mental e direitos humanos, é importante para o corpo mundial ver este tema como “… inclusão e direitos humanos para pessoas com deficiências psicossociais”. Segundo Damayanti, a inclusão vem primeiro e a saúde mental vem depois.

A Estrutura do Direito à Saúde

O trabalho da ONU para abordar o estigma e a discriminação na saúde mental tem se concentrado em grande parte na estrutura do direito à saúde.
Esta estrutura é concebida para ser um objectivo programático a longo prazo. Ela afirma que a saúde e o cuidado com a saúde é um direito inclusivo que abrange tanto os cuidados de saúde oportunos e apropriados quanto os determinantes subjacentes da saúde. No caso da saúde mental, os determinantes incluem baixo status socioeconômico, violência e abuso, experiências adversas na infância, desenvolvimento na primeira infância e se existem relações de apoio e tolerância na família, no local de trabalho e em outros ambientes. O direito à saúde contém liberdades (como o direito de estar livre de tratamentos médicos não consensuais) e direitos (como o direito a um sistema de saúde que proporcione igualdade de acesso a tratamentos de qualidade) anteriormente mencionados neste artigo. Este quadro foi incluído em muitos documentos da ONU, incluindo o Pacto Internacional sobre os Direitos Económicos, Sociais e Culturais (Artigo 2(1), a Convenção sobre os Direitos da Criança (Artigo 24), a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (Artigo 25) e a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres (Artigos 10(h), 11(1)(f), 11(2), 12 e 14(2)(b)). Estes esforços enfatizam o apoio a programas e políticas anti-estigma e discriminação.

O quadro do direito à saúde (descrito acima) sugere uma abordagem baseada nos direitos humanos para assegurar que as instalações, bens e serviços de saúde mental estejam disponíveis em quantidade suficiente e sejam acessíveis e acessíveis com base na não-discriminação. Os serviços precisam ser sensíveis às questões de gênero, científica e medicamente apropriados, de boa qualidade e respeitosos à ética médica. Uma característica integral do direito à saúde é a expectativa de participação significativa de todas as partes interessadas nas decisões e políticas sobre saúde. Também é importante que haja processos transparentes que sejam garantidos para as pessoas com problemas de saúde mental e para aqueles que utilizam serviços de saúde mental.

2030 Agenda para Metas de Desenvolvimento Sustentável (SDG)

A estrutura do direito à saúde foi complementada pelo compromisso global assumido na Agenda para Metas de Desenvolvimento Sustentável (SDG) de 2030, especialmente na SDG 3, que visa garantir vidas saudáveis e promover o bem-estar para todos, em todas as idades.

Target 3.4 – aborda a prevenção e o tratamento, e promove a saúde mental e o bem-estar
Target 3.5 – aborda a prevenção e o tratamento do abuso de substâncias, incluindo o abuso de drogas narcóticas e o uso nocivo do álcool
Target 3.8 – aborda a cobertura universal da saúde. Embora esta meta se concentre em áreas onde a saúde mental não é especificamente referenciada, existem outras questões relevantes que incluem proteção financeira contra riscos, acesso a serviços essenciais de saúde de qualidade, medicamentos essenciais a preços acessíveis e vacinas para todos.

Progresso Feito

Embora ainda haja desafios, houve progresso nas últimas décadas.

Alvo 1.1: 80% dos países terão desenvolvido ou atualizado suas políticas ou planos de saúde mental de acordo com os instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos (até o ano 2020). A proporção de países que cumprem esta meta aumentou ligeiramente de 45% (Atlas 2014) para 48% (Atlas 2017) de todos os Estados Membros da OMS.
Target 1.2: 50% dos países terão desenvolvido ou atualizado suas leis para saúde mental de acordo com os instrumentos internacionais e regionais de direitos humanos (até o ano 2020). A proporção de países que cumprem esta meta aumentou ligeiramente de 34% (Atlas 2014) para 39% (Atlas 2017) de todos os Estados Membros da OMS.
Meta 2: A cobertura de serviços para doenças mentais graves terá aumentado em 20% (até o ano 2020). Embora o Atlas 2017 tenha feito um esforço substancial para aumentar a confiabilidade dos dados, a cobertura do serviço para transtornos mentais graves não foi computável. A prevalência tratada para psicose, transtorno bipolar e depressão foi de 171,3, 41,0 e 95,6 por 100.000 habitantes, respectivamente.
Target 3.1: 80% dos países terão pelo menos dois programas nacionais de promoção e prevenção de saúde mental multissetoriais (até o ano 2020). A proporção de países que cumprem esta meta aumentou de 41% (Atlas 2014) para 63% (Atlas 2017) de todos os Estados Membros da OMS.
Meta 3.2: A taxa de suicídio nos países será reduzida em 10% (até o ano 2020). De acordo com os dados da OMS sobre suicídio, a taxa de suicídio diminuiu ligeiramente de 11,4 para 10,5 por 100.000 habitantes entre 2014 e 2017.
Meta 4: 80% dos países estarão coletando e relatando rotineiramente pelo menos um conjunto básico de indicadores de saúde mental a cada dois anos através de seus sistemas nacionais de saúde e informação social (até o ano 2020). A proporção de países que cumprem esta meta aumentou ligeiramente de 64 países, 33% de todos os Estados-membros da OMS (Atlas 2014), para 71 países, e 37% de todos os Estados-membros da OMS (Atlas 2017).

A estrutura do direito à saúde reconhece a forte relação entre a saúde física e mental e exige uma abordagem que valorize ambos. Algumas pessoas que lêem este artigo podem achar surpreendente saber que ter um problema psicossocial pode impedir que um indivíduo possa exercer o direito de voto no processo político. A apresentação da Sra. Yeni Damayanti na recente reunião da ONU em Genebra informou-nos de uma vitória através do trabalho duro do Perhimpunana Jiwa Sehat (Associação de Saúde Mental da Indonésia, IMHA). A organização, através da liderança da Sra. Damayanti, defendeu com sucesso o estabelecimento de um centro de apoio que foi financiado pelo governo indonésio para pessoas com deficiências psicossociais em Jacarta do Sul. O trabalho da organização com o Tribunal Constitucional facilitou mudanças que tornaram possível às pessoas com deficiências psicossociais votar pela primeira vez nas eleições regionais, no início de 2017.

Impedimentos Atuais para Melhorar a Saúde Mental Globalmente

Obter uma compreensão generalizada da etiologia da doença mental ainda é uma tarefa importante. Uma proporção significativa da população mundial não compreende a etiologia biológica da doença mental e, portanto, atribui a doença mental às forças sobrenaturais e ao inimigo (Armiya’u, 2015). Em algumas partes do mundo, os fatores culturais incluem idéias de que a doença mental é propriedade de toda a família e é uma fonte de vergonha, e problemas de saúde mental baseados no meio ambiente são vistos como fraquezas pessoais. Outros fatores notáveis que contribuem para essa falta de compreensão incluem a falta de treinamento sistemático para profissionais de saúde, menos informação sobre os fatores culturais que são protetores e/ou poderiam ser integrados ao desenvolvimento de intervenções de tratamento e prevenção, pesquisa mínima, e a ausência de programas explícitos de treinamento de estrutura de direitos humanos em saúde nos Estados e organizações.

O que a Psicologia pode fazer para melhorar a situação atual?

Na mais recente Convenção da APA em São Francisco (9-12 de agosto de 2018), a representação da APA-ONU apresentou um simpósio sobre Direitos Humanos, com quatro painéis. Um dos painéis enfocou a estigmatização da saúde mental. Historicamente, a convenção anual da APA tem atraído participantes internacionais, e os representantes da APA-ONU esperam que as informações apresentadas tenham alcançado uma audiência global. Os autores deste artigo também acreditam que a Psicologia pode contribuir ainda mais para este tópico de valor por:

Adicionar o estigma e a discriminação na saúde mental dentro de um contexto global
Adicionar a saúde mental dentro dos direitos humanos em programas de psicologia, especificamente em programas de treinamento de pós-graduação com uma estrutura explícita de direitos humanos. Isto é fundamental.
Implementar o treinamento sistemático e a conscientização dos profissionais de saúde
Prestar uma abordagem de “pessoa inteira” que integre serviços interdisciplinares de saúde mental na atenção primária (e vice-versa)
Colaborar com a sociedade civil (ONGs) para envolver os governos locais
Conduzir e compartilhar pesquisas com os locais, organismos nacionais e internacionais

Além disso,

A Associação Psicológica Americana (APA) continua os actuais esforços de desenvolvimento de memorandos de entendimento (MOU) com organizações de psicologia de todo o mundo, através do Escritório de Assuntos Internacionais (OIA)
APA advocacy através do status de ONG na ONU
As organizações de psicologia baseadas na ONU (Representantes da APA-ONU, PCUN) engajar-se com o Relator Especial da ONU e facilitar a “mudança de paradigma” em direção a uma abordagem holística que esteja atenta e respeitosa aos diferentes valores culturais

Conclusão

Como este artigo destaca, há uma crescente ação e compromisso global para lidar com o estigma e a discriminação na saúde mental. A comunidade global pode fazer mais. Na apresentação de seu relatório de 2017 ao Conselho de Direitos Humanos da ONU em Genebra, Pūras apelou para o cumprimento da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. Pūras observou que a prática de não integrar as vozes das pessoas mais afetadas por doenças mentais nas políticas é “uma falha em respeitar, proteger e cumprir o direito à saúde”. E, caso nos esqueçamos, lembrou-nos que esta falha ocorre em países de todo o espectro da renda nacional. Os autores deste artigo apóiam a posição de Pūras de que a comunidade global precisa de “compromissos políticos ousados, respostas políticas urgentes e ação corretiva imediata” sobre saúde mental.

Sobre os autores

Conforto B. Asanbe, PhD, (representante da APA no UN DPI) é professor associado do Departamento de Psicologia no The College of Staten Island, City University of New York.

Ayorkor Gaba, PsyD, (representante da APA no ECOSOC da ONU) é professor assistente no Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts.

Jeea Yang, B.A, (estagiária de pós-graduação da APA-UN) é estudante de pós-graduação na Universidade de Nova York.

Armiya’u, A. Y. (2015). Uma revisão do estigma e da doença mental na Nigéria. Journal of Clinical Case Reports 5:488. doi:10.4172/2165-7920.1000488

Damayanti, Y. R. (14-15 de maio de 2018). Saúde mental e direitos humanos: Identifying strategies to promote human rights in mental health, Palais des Nations, Geneva.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5070696/

https://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx

https://www.ohchr.org/EN/Issues/Pages/MentalHealth.aspx

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https://www.ohchr.org/EN/HRBodies/HRC/Pages/AboutCouncil.aspx#gotonavigation

Lauber, C., & Rossler, W. (2007). Estigma para com pessoas com doenças mentais em países em desenvolvimento na Ásia. International Review of Psychiatry, 19(2), 157-178.

Mascayano, F., Armijo, J., Yang, L. (2015). Abordando o estigma relacionado a doenças mentais em países de baixa e média renda. Front Psychiatry, 6(38). doi: 10.3389/fpsyt.2015.00038

A saúde mental é um direito humano
https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/MentalHealthIsAhumanright.aspx

Nova Zelândia Ministry of Health and Health Promotion Agency (2014). Plano Nacional “Like Minds, Like Mine” 2014-2019: Programa para aumentar a inclusão social e reduzir o estigma e a discriminação de pessoas com experiência de doença mental.
https://www.health.govt.nz/publication/minds-mine-national-plan-2014-2019

Pietrus M. (2013, 18 de novembro). Relatório provisório “Opening Minds” Calgary (AB): Comissão de Saúde Mental do Canadá. https://www.mentalhealthcommission.ca/sites/default/files/2016/05/opening_minds_interim_report.pdf

Relatório do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (24 de março de 2017).
https://globalmentalhealth.org/…/report-united-nations-high-commissioner-human-rig…

Declaração de Dainius Pūras na 32ª sessão do Conselho de Direitos Humanos, 14 de junho de 2016.

O direito à saúde mental
https://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/RightToMentalHealth.aspx>

Fatos e Números doUDHR, http://www.standup4humanrights.org/en/download.html>

Nações Unidas. (2015). Objectivo de Desenvolvimento Sustentável 3: Garantir vidas saudáveis e promover o bem-estar para todos em todas as idades. Obtido de https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3.

Organização Mundial da Saúde (2015). Atlas da Saúde Mental 2014

Wzrost

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