Case
Uma mulher de 70 anos com hipertensão arterial, diabetes, acidente vascular cerebral não isquêmico, insuficiência renal moderada (clearance de creatinina 45 ml/min), insuficiência cardíaca e fibrilação atrial nãovalvar (FA) em warfarin é admitida por causa de uma RNI muito supraterapêutica. Ela relata valores de RNI vestibular apesar da adesão estrita ao seu regime medicamentoso. Os seus testes de rastreio do cancro tinham sido anteriormente impossíveis de realizar. Ela pergunta sobre os riscos e benefícios de mudar para um novo anticoagulante oral (NOAC), como anunciado na televisão. Se você considerar enquanto ela ainda estiver no hospital?
Visão geral da questão
Terapia de anticoagulação ao longo da vida é comum entre pacientes com FA ou tromboembolismo venoso recorrente (TEV). Até o advento do NOAC, a grande maioria dos pacientes era prescrita warfarina, o antagonista oral da vitamina K que requer exames de sangue regulares para a monitorização do INR. Ao contrário da warfarina, os NOACs são agentes de ação direta (daí também conhecidos como “anticoagulantes orais diretos” ou DOACs) que são seletivos para um fator de coagulação específico, seja trombina (por exemplo, dabigatran) ou fator Xa (por exemplo, rivaroxaban, apixaban e edoxaban, todos com um “X” nos seus nomes).
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Dr. Farrin A. Manian
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NOACS foram estudados e aprovados pela Food and Drug Administration para FA nãovalvular, ou seja pacientes sem estenose mitral reumática, válvula cardíaca mecânica ou bioprótese, ou reparo prévio da válvula mitral. Em comparação à warfarina, os NOACS têm menos interações medicamentosas ou alimentares, têm farmacocinética mais previsível e podem estar associados com risco reduzido de sangramento importante, dependendo do agente. Esta última é uma característica particularmente atraente da terapia com NOAC, especialmente quando seu uso é considerado entre pacientes mais velhos com risco de hemorragia intracraniana (HIC), como aqueles com AVC prévio, HIC, ou função renal reduzida. Infelizmente, dados sobre a eficácia e segurança do uso de NOAC em certas populações de pacientes (por exemplo, aqueles com insuficiência renal grave, malignidade ativa, idosos, pacientes com aderência subótima à medicação) geralmente não existem.
Visão geral dos dados
Não há estudos controlados aleatórios (ECR) que abordem os benefícios clínicos da mudança da terapia com varfarina para a terapia com NOAC. Entretanto, com base em um número de ETRs comparando a warfarina com NOACs individuais e suas meta-análises relacionadas, as seguintes conclusões podem ser feitas sobre seus atributos:
1. Não-inferioridade à warfarina na redução do risco de derrame isquêmico na FA.
2. Associação com uma menor taxa de sangramentos maiores (estatisticamente significante ou tendência) e uma menor taxa de CHI e derrames hemorrágicos em comparação à warfarina.
3. Associação com maior taxa de sangramento gastrointestinal comparada à warfarina (exceto para apixaban, dabigatran de baixa dose e edoxaban1).
4. Associação com menor taxa de todos os eventos de AVC e tromboembolismo comparada à warfarina.
5. Associação com uma leve diminuição da mortalidade por todas as causas na FA em comparação à warfarina em muitos estudos,2-8 mas não todas.1,9
6. A não-inferioridade à warfarina na mortalidade por todas as causas em pacientes com TEV e para sua prevenção secundária.1,4
NOACS deve ser usada com cautela ou totalmente evitada em pacientes com doença hepática grave ou insuficiência renal (ver Tabela 1).
Vantagens e desvantagens potenciais da terapia com NOAC estão listadas na Tabela 2.
Deve ser enfatizado que em pacientes com câncer ou estado hipercoagulável, não há dados claros de eficácia ou segurança disponíveis atualmente para o uso de NOACs.
Dr. Jeff E. Liao
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A directriz de 2016 sobre terapia antitrombótica para VTE recomenda NOACs sobre warfarin.10 As diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia AF de 2012 também recomendam NOACs sobre warfarina.11 Entretanto, as diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society de 2014 sobre FA afirmam que não é necessário mudar para um NOAC quando os pacientes estão “estáveis, facilmente controlados e satisfeitos com a terapia com varfarina “12
Dados de um estudo relativamente pequeno e de curto prazo examinando a segurança de trocar pacientes de varfarina para um NOAC sugerem que embora os eventos de sangramento sejam relativamente comuns (12%) após tal troca, sangramentos maiores e eventos cardíacos ou cerebrovasculares são raros.10
