Abortos Mais Tardios na Gravidez

Key Takeaways

• Aborações na ou após 21 semanas são incomuns, e representam 1% de todos os abortos nos EUA. Tipicamente, estes procedimentos custam bem mais de $1.000, excluindo o custo de viagem e perda de salário. Eles normalmente requerem tratamento durante vários dias, e são realizados apenas por um subconjunto de todos os provedores de aborto.
• As razões pelas quais os indivíduos procuram abortos mais tarde na gravidez incluem preocupações médicas como anomalias fetais ou perigo de vida materna, assim como barreiras ao cuidado que causam atrasos na obtenção de um aborto.
• Roe v. Wade tornou o conceito de viabilidade crítico para a regulação do aborto, particularmente quando se trata de abortos mais tarde na gravidez. A viabilidade não é estabelecida em uma data específica na gravidez, mas múltiplos fatores jogam na determinação da viabilidade, incluindo idade gestacional, peso fetal e sexo, e intervenções médicas disponíveis.
• Muitos estados aprovaram uma série de leis que restringem o acesso ao aborto mais tarde na gravidez, seja colocando limites de idade gestacional ao aborto e/ou proibindo os clínicos de realizar certos procedimentos.

Introdução

Abortos que ocorrem na ou após 21 semanas de idade gestacional são raros. São frequentemente difíceis de obter, pois são tipicamente caros, demorados e realizados apenas por um pequeno subconjunto de provedores de aborto. No entanto, esses abortos recebem uma atenção desproporcional nas notícias, nas políticas e na lei, e as discussões sobre esse tópico são muitas vezes carregadas de desinformação; por exemplo, intensas discussões públicas têm sido desencadeadas depois que vários formuladores de políticas têm teorizado sobre abortos que ocorrem “momentos antes do nascimento” ou mesmo “após o nascimento”. Na realidade, esses cenários não ocorrem, nem são legais, nos EUA. A discussão desse tópico é ainda mais obscurecida devido aos termos às vezes usados para descrever abortos mais tardios na gravidez – incluindo “a termo”, “pós-viabilidade”, “nascimento parcial”, “desmembramento” e “nascimento vivo” – apesar de muitos profissionais médicos criticarem e se oporem ao seu uso. Esta ficha explica porque os indivíduos podem procurar abortos mais tarde na gravidez, com que freqüência esses procedimentos ocorrem, como os conceitos de viabilidade e dor fetal jogam nesse tópico, e as várias leis que regulam o acesso ao aborto mais tarde na gravidez.

O que é o chamado aborto “tardio”?

O aborto “tardio” refere-se tipicamente a abortos obtidos na ou após 21 semanas, entretanto não é um termo médico aceito, nem há consenso em torno de qual idade gestacional se refere. Membros da comunidade médica têm criticado o termo aborto “tardio”, pois implica que os abortos estão ocorrendo após uma gravidez ter atingido o “termo” (37 semanas) ou “termo tardio” (>41 semanas), o que é falso. Na verdade, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) escreveu que “aborto tardio” não tem significado médico e não deve ser usado em ambientes clínicos ou legais. Como tal, nos referiremos aos abortos que ocorrem no site ≥21 semanas de gestação como abortos mais tardios na gravidez, mas deve ser notado que 21 semanas é um corte em grande parte arbitrário baseado na forma como o CDC coleta dados sobre abortos. Os abortos nesta fase da gravidez são por vezes referidos pela comunidade médica como “abortos posteriores”.

O que é viável? Porque é importante para os abortos tardios na gravidez?

Os abortos tardios na gravidez têm sido altamente debatidos, em parte porque algumas pessoas acreditam que esta fase da gravidez encerra o tempo em torno da viabilidade. Em 1973, Roe v. Wade legalizou o aborto nos Estados Unidos da América, e no processo fez da “viabilidade” o factor delineador no debate sobre o aborto; antes da viabilidade, uma pessoa tem o direito de obter um aborto, enquanto depois da viabilidade, o Estado pode restringir o acesso ao aborto no interesse de proteger o potencial para a vida humana, excepto em casos de saúde ou de perigo de vida da pessoa grávida.

A Suprema Corte deixou claro em Roe v. Wade que os tribunais não estão em condições de avaliar quando a vida começa e quando a viabilidade é alcançada, escrevendo: “Não precisamos resolver a difícil questão de quando a vida começa. Quando os formados nas respectivas disciplinas da medicina, filosofia e teologia são incapazes de chegar a qualquer consenso, o judiciário, neste ponto do desenvolvimento do conhecimento do homem, não está em condições de especular quanto à resposta”. (Roe v. Wade) Dada a viabilidade é dependente do caso e é apenas uma possibilidade ou probabilidade de sobrevivência, em vez de uma garantia de sobrevivência, a decisão em Roe v. Wade deixou o direito a um aborto após a viabilidade até estados individuais para determinar.

Em um caso subseqüente da Suprema Corte sobre aborto, a corte definiu viabilidade da seguinte forma:

“A viabilidade é alcançada quando, no julgamento do médico assistente sobre os fatos particulares do caso diante dele, há uma probabilidade razoável de sobrevivência sustentada do feto fora do útero, com ou sem suporte artificial. Como este ponto pode diferir a cada gravidez, nem o legislador nem os tribunais podem proclamar um dos elementos que entram na determinação da viabilidade – sejam semanas de gestação ou peso fetal ou qualquer outro fator isolado – como o determinante de quando o Estado tem um interesse imperioso na vida ou saúde do feto”. Colautti v. Franklin (1979)

Viabilidade depende de muitos fatores, incluindo idade gestacional, peso fetal e sexo, e intervenções médicas disponíveis. Enquanto a viabilidade não se refere a uma idade gestacional específica, muitas vezes presume-se com 24 semanas de gestação, sendo que a “periviabilidade” se refere ao tempo em torno da viabilidade (20 a 26 semanas de gestação). Para nascimentos periviáveis, o hospital em que a criança dá à luz pode afetar muito a viabilidade, e a cobertura do seguro do paciente pode ditar onde ele pode buscar cuidados. As crianças nascidas em ambientes ricos em recursos naturais têm maior probabilidade de sobrevivência do que as nascidas em ambientes pobres em recursos naturais. Isso se deve em parte ao acesso a neonatologistas e médicos materno-fetal-médicos, mas também a políticas específicas do hospital; em um estudo de 24 hospitais acadêmicos, o tratamento ativo de bebês nascidos com 22 semanas variou de 0% a 100%, dependendo do hospital, mostrando que os critérios usados para determinar a viabilidade em um hospital podem não ser os mesmos em outro. Se o tempo permitir e se a gestante estiver clinicamente estável, ela pode ser transferida para uma instituição melhor equipada para ressuscitação neonatal antes do parto, porém isso nem sempre é possível. Além disso, a cobertura do seguro e o reembolso das transferências em atendimento varia conforme o estado e o plano de seguro.

Na época do Roe v. Wade, a Suprema Corte escreveu que a viabilidade “geralmente é colocada em cerca de sete meses (28 semanas), mas pode ocorrer mais cedo, mesmo com 24 semanas”. Com os avanços da medicina, bebês extremamente prematuros podem agora sobreviver em idades gestacionais mais baixas do que se pensava anteriormente, particularmente em hospitais com unidades de terapia intensiva neonatal (UCIN) de nível IV. A questão que se nos coloca é a seguinte: com a viabilidade possível em idades gestacionais mais baixas, os abortos também serão proibidos em idades gestacionais mais baixas? Muitos preferem deixar essa decisão para a paciente e seu provedor, já que a viabilidade depende da gravidez individual. Outros, incluindo alguns formuladores de políticas, desejam limites de idade gestacional precoce para o aborto, bem antes da possibilidade de viabilidade. Nas seções seguintes, delineamos políticas que regulam o fornecimento de abortos mais tarde na gravidez, incluindo restrições de idade gestacional.

Como são comuns os abortos mais tarde na gravidez?

Abortos que ocorrem na ou após 21 semanas de gestação são raros. De acordo com os Dados de Vigilância do Aborto do CDC, a grande maioria dos abortos (91%) ocorre na ou antes da 13ª semana de gestação, enquanto 7,7% ocorrem da 14ª à 20ª semana de gestação, e apenas 1,2% dos abortos são realizados na ou após a 21ª semana de gestação (Figura 1). Isso equivale a aproximadamente 5.200 abortos por ano ocorrendo na 21ª semana ou após a mesma, entretanto, isso é uma subestimativa, já que apenas 33 áreas de notificação relatam abortos ao CDC por idade gestacional. A percentagem de abortos ocorridos na ou antes da 13ª semana de gestação tem permanecido estável nas últimas décadas em 91-92%, contudo dentro deste período de tempo, mais abortos estão ocorrendo mais cedo na gravidez, na ou antes da 8ª semana. Isso provavelmente se deve em parte à maior disponibilidade de abortos medicamentosos nas últimas duas décadas.

Figure 1: A Vasta Maioria de Abortos Ocorre no Início da Gravidez

O CDC não elabora a repartição por idade gestacional para abortos ocorridos nas últimas 21 semanas, mas é provável que a grande maioria ocorra logo após as 21 semanas e não mais tarde na gravidez. Embora existam dados muito limitados sobre esta questão, um estudo de 1992 estimou que 0,02% de todos os abortos ocorreram após 26 semanas de gestação (320 a 600 casos por ano). Isto pode superestimar os números atuais, dado que a taxa de abortos está atualmente em um nível historicamente baixo, e as restrições aos abortos posteriores na gravidez aumentaram.

Por que as pessoas fazem abortos posteriores na gravidez?

Razões não-médicas: As pessoas procuram abortos mais tarde na gravidez por uma série de razões. Como parte do estudo de Turnaway da Universidade da Califórnia em São Francisco, de 2008-2010 mais de 440 mulheres foram questionadas sobre o porquê de terem sofrido atrasos na obtenção de atendimento ao aborto, se é que houve algum (Figura 2). Quase metade dos indivíduos que obtiveram um aborto após 20 semanas não suspeitaram que estavam grávidas até mais tarde na gravidez, e outras barreiras ao cuidado incluíram falta de informação sobre onde acessar um aborto, dificuldades de transporte, falta de cobertura de seguro e incapacidade de pagar pelo procedimento. Isto não é surpreendente, dado que os abortos podem ser proibitivos para muitos; num estudo de 2011-2012, o custo médio de um aborto cirúrgico às 10 semanas foi de 495 dólares, saltando para 1.350 dólares às 20 semanas (entre 750 e 5.000 dólares), excluindo o custo das viagens e o salário perdido. No entanto, o Federal Reserve Board descobriu que 40% dos adultos americanos não têm economias suficientes para pagar uma despesa de emergência de 400 dólares, o que significa que muitos indivíduos podem precisar adiar a realização de um aborto até que possam levantar os fundos necessários.

Figure 2: Many Factors Contribute to Delays in Obtaining Abortion Care

Adicionalmente, de todas as instalações que fornecem aborto nos EUA, apenas 34% oferecem abortos às 20 semanas e apenas 16% às 24 semanas, o que significa que os indivíduos podem precisar de viajar uma distância significativa para encontrar um provedor disponível e treinado. Os abortos nesta fase também normalmente requerem dois dias para serem completados com atendimento hospitalar, ao contrário do tratamento ambulatorial ou domiciliar que é possível no início da gravidez.1 Nos anos desde que estes dados foram coletados, dezenas de restrições ao aborto foram decretadas em todo o país, incluindo períodos de espera obrigatória; é possível, portanto, que os indivíduos que procuram aborto hoje possam enfrentar ainda mais atrasos no atendimento do que estes dados refletem.

Anomalias fetais: Os indivíduos também procuram abortos mais tarde na gravidez devido a razões médicas. Com os avanços da medicina, muitas anomalias genéticas fetais podem ser detectadas no início da gravidez; por exemplo, a amostragem de vilosidades coriônicas pode diagnosticar a Síndrome de Down ou fibrose cística tão cedo quanto a gestação de 10 semanas. As anomalias fetais estruturais, no entanto, são muitas vezes detectadas muito mais tarde na gravidez. Como parte dos cuidados de rotina, um exame de anatomia fetal é realizado por volta das 20 semanas, o que implica a ultra-sonografia de todos os órgãos em desenvolvimento. Muitas anomalias estruturais são descobertas neste momento, o que não seria aparente anteriormente. Uma proporção destas são anomalias fetais letais, o que significa que o feto morrerá quase certamente antes ou logo após o nascimento, o que significa que o feto pode não ser viável.2 Nestes casos, muitos indivíduos desejam interromper sua gravidez, em vez de carregar a gravidez até o feto ou recém-nascido falecer. Muitas vezes estas gestações são desejadas, tornando esta decisão extremamente difícil para os pais. Existem dados inadequados para saber quantos abortos ocorrem mais tarde na gravidez devido a anomalias fetais, mas um estudo do Hospital Universitário de Washington mostrou que quase todas as mulheres cujos fetos tinham anomalias fetais letais optaram por interromper sua gravidez.

Um estudo de medicina fetal materna (MFM) – médicos-especialistas que lidam com gravidezes com anomalias fetais – concordaram que a interrupção da gravidez devido a uma anomalia fetal letal deveria ser permitida em todas as circunstâncias (76%). A maioria (75%) discute o aborto como uma opção de tratamento logo após o diagnóstico de uma anomalia fetal letal, mas os serviços de interrupção da gravidez nestes cenários são limitados. Apenas 40% das MFMs trabalharam em centros de saúde oferecendo abortos nas últimas 24 semanas por anomalias fetais letais. Um adicional de 12% sabia dos serviços disponíveis <50 milhas de distância.

Risco de saúde para a pessoa grávida: Condições de risco de vida também podem desenvolver-se mais tarde na gravidez. Estas incluem condições como pré-eclâmpsia grave precoce, cancro recém-diagnosticado que requer tratamento imediato, e infecção intra-uterina (corioamnionite) frequentemente em conjunto com ruptura prematura do saco amniótico (PPROM). Se estas condições surgirem antes de o feto ser viável, a pessoa grávida pode procurar a interrupção da gravidez para preservar a sua própria saúde. Se estas condições surgirem após o feto ser considerado viável, Roe v. Wade ainda protege o direito destes indivíduos de obter um aborto em casos de saúde ou perigo de vida, no entanto, pode ser difícil encontrar um provedor para este serviço, como mencionado anteriormente. Tipicamente todos os esforços são feitos para salvar a vida tanto da pessoa grávida quanto do feto, buscando o parto ao invés do aborto.

Como os estados regulam os abortos mais tarde na gravidez?

Poucos estados têm procurado expandir o acesso aos abortos mais tarde na gravidez. A Lei de Saúde Reprodutiva de Nova Iorque, promulgada em janeiro de 2019, expande as proteções para profissionais de aborto e pessoas grávidas que fazem abortos após 24 semanas em casos de saúde, perigo de vida ou anomalias fetais letais. A Virgínia também propôs o afrouxamento das restrições aos abortos mais tarde na gravidez, reduzindo de três para uma o número de médicos que precisariam aprovar um aborto após 28 semanas de gestação, e ampliando as exceções maternas para incluir ameaças mais gerais à saúde mental e física. Este projeto de lei não passou, mas desencadeou uma discussão nacional sobre a regulamentação do aborto mais tarde na gravidez.

Muitos estados têm direcionado seus esforços na direção oposta, visando aumentar as restrições ao aborto mais tarde na gravidez. Os estados mais frequentemente o fazem (1) colocando limites de idade gestacional para o aborto, e/ou (2) restringindo os métodos que os provedores podem usar para realizar abortos mais tarde na gravidez. Na discussão destas leis, é importante notar que a maioria dos formuladores de políticas não são clínicos, portanto muitos dos termos usados para discutir abortos mais tarde na gravidez são designados para comunicar uma mensagem política, não um conceito médico preciso. No Apêndice, mencionamos vários termos escritos na política e na lei para que os leitores possam estar familiarizados com seu significado, mas eles não são termos médicos.

Proibição do aborto por idade gestacional

43 estados proíbem abortos após um certo ponto da gravidez, com quase metade dos estados proibindo o aborto em “viabilidade” ou quando a viabilidade é freqüentemente presumida, às 24 semanas. Outros estados buscam limites de idade gestacional mais precoce para o aborto. Por exemplo, as chamadas proibições de “batimentos cardíacos” propõem a proibição do aborto após a presença detectável de atividade cardíaca logo após 6 semanas de gestação, meses antes da viabilidade. Até hoje, todas essas proibições de “batimentos cardíacos”, juntamente com outras que procuram proibir o aborto antes das 20 semanas, não estão em vigor devido a litígios em andamento ou resolvidos. Entretanto, alguns estados decretaram proibições de abortos entre 20-22 semanas de idade gestacional, usando a lógica da dor fetal.

Dor fetal

Muitos estados restringem os abortos com 22 semanas de idade gestacional ou 20 semanas pós-fertilização, argumentando que o feto tem a capacidade de sentir dor neste ponto do desenvolvimento, ao contrário das evidências médicas. Uma revisão sistemática da literatura sobre dor fetal constatou que a percepção da dor é improvável antes das 29 ou 30 semanas de idade gestacional. A ACOG encontrou “nenhum dado ou informação científica legítima” que sustente a afirmação de que os fetos sentem dor às 20 semanas pós-fertilização, e o Royal College of Obstetricians and Gynecologists também concluiu que a dor fetal não é possível antes das 24 semanas, dado o desenvolvimento cerebral imaturo e as redes neurais.

Apesar das evidências médicas, os formuladores de políticas têm decretado limites gestacionais usando a lógica de que um feto pode sentir dor em estágios iniciais da gravidez. O Mississippi proíbe o aborto às 20 semanas de gestação enquanto o aborto às 22 semanas de gestação é proibido por outros 17 estados (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Além disso, 13 estados fornecem aconselhamento verbal ou escrito sobre dor fetal como parte do aconselhamento pré-aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Alguns estados exigem que esta informação seja dada àqueles que procuram abortar mais tarde na gravidez, enquanto em outros, este aconselhamento é necessário em qualquer fase da gravidez. Em Utah, a legislação foi introduzida, mas não aprovada, que teria exigido que os provedores administrassem “anestesia fetal” durante o abortamento mais tarde na gravidez. No entanto, não há uma prática padrão para a administração de anestesia fetal durante o aborto, nem há dados de segurança adequados sobre como isso afetaria as pessoas grávidas.

Figure 3: O Conceito de Dor Fetal Desempenha um Papel em Muitos Regulamentos sobre Aborto

Proibições aos métodos de aborto usados mais tarde na gravidez

A maior parte dos abortos realizados na ≥21 semanas são realizados por um procedimento de dilatação e evacuação (D&E) (93-95% por dados do CDC). Isto envolve a dilatação do colo uterino e a evacuação do tecido da gestação com pinça, com ou sem sucção. D&E podem ser realizados com segurança até pelo menos 28 semanas de idade gestacional e, quando comparados à sua alternativa de indução de parto, têm se mostrado mais rápidos e resultam em menos complicações; além disso, muitas mulheres preferem o tratamento cirúrgico, pois serão sedadas e não terão que se submeter ao parto e parto do feto.

Estados siderais têm procurado proibir os procedimentos D&E, o que limitaria significativamente a forma como os provedores são capazes de realizar abortos mais tarde na gravidez. Atualmente, Mississippi e West Virginia promulgaram proibições D&E, enquanto proibições são temporariamente ordenadas em 6 estados e mais de 25 estados já tentaram aprovar tal legislação. 20 estados proíbem dilatação e extrações (D&Xs), um procedimento de aborto raramente usado também referido como um D&E intacto ou um “aborto de nascimento parcial” pelos formuladores de políticas (Apêndice). No total, 21 estados decretaram a proibição de métodos de aborto usados mais tarde na gravidez (Figura 4).

Figure 4: Muitos estados proíbem certos procedimentos de aborto usados mais tarde na gravidez

Além dos limites de idade gestacional e proibições de métodos usados para abortos mais tarde na gravidez, é importante lembrar que esses abortos também estão sujeitos aos mesmos regulamentos que se aplicam a abortos mais cedo na gravidez, incluindo períodos de espera obrigatórios e requisitos médicos e hospitalares.

Os autores gostariam de agradecer a Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) por sua revisão de um rascunho anterior desta ficha informativa.

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Anexo