Discussão
Ruptura diafragmática pode resultar de lesão traumática geralmente por trauma toracoabdominal, com incidência de 0,8-5%.1 Estima-se que até 30% das rupturas diafragmáticas contundentes podem aparecer como apresentações tardias, e < 2,7% são detectadas durante os primeiros 4 meses após a lesão.2,3 A ruptura diafragmática é mais comum no lado esquerdo porque o fígado protege a hemidiafragma direita. Apenas 13% das hérnias diafragmáticas traumáticas são do lado direito.4 As lesões bilaterais não são usuais (2-6% do total de casos). As rupturas são tipicamente localizadas no aspecto póstero-lateral da hemidiafragma porque esta área é embriologicamente mais fraca.5
Abrupt aumenta a pressão intratorácica e intra-abdominal contra o diafragma (geralmente como consequência de trauma de alta velocidade no abdômen e tórax) e a penetração do diafragma por fragmentos de fratura da costela são os mecanismos da lesão diafragmática. Traumatismos contundentes no abdômen aumentam o gradiente de pressão transdiafragmática entre o compartimento abdominal e o tórax.6 A hérnia diafragmática traumática é um diagnóstico frequentemente falhado. Há frequentemente um intervalo entre o trauma e o diagnóstico.7 Este atraso tem sido relatado como > 10 anos após o evento traumático.8 Isto pode ser explicado por várias hipóteses. A explicação mais provável é que o defeito diafragmático que ocorre com a lesão manifesta-se apenas quando ocorre hérnia.9 A ruptura retardada pode ocorrer vários dias após a lesão inicial como um processo de inflamação e necrose de um músculo diafragmático desvitalizado.10,11 Pequenas lacerações diafragmáticas podem se ampliar com o tempo, permitindo a hérnia de órgãos abdominais na cavidade torácica, o que pode ser outra explicação para o diagnóstico tardio. Finalmente, em pacientes que recebem ventilação mecânica com PEEP, a pressão intratorácica positiva contrapõe a pressão intra-abdominal e apenas a extubação precipita o fenômeno da hérnia diafragmática.9
Grimes12 descreveu as 3 fases da ruptura diafragmática. A fase aguda começa com o trauma original e termina com a recuperação de outras lesões. Durante esta fase, a lesão diafragmática pode ser mascarada. Sessenta por cento dos pacientes têm dores inespecíficas no tórax e no quadrante superior esquerdo. Outros podem desenvolver sintomas agudos de dispneia, hipotensão e cianose. A fase retardada (latente) está associada à hérnia transitória das vísceras e aos sintomas de DPOC. Os pacientes frequentemente apresentam sintomas inespecíficos e podem queixar-se de dor torácica e abdominal, dispneia, taquipneia, tosse e vómitos. Finalmente, a fase obstrutiva pode ocorrer a qualquer momento quando ocorre obstrução intestinal. As manifestações predominantes são obstrução e estrangulamento, que podem levar à necrose e ruptura se o diagnóstico e tratamento forem mais tardios.12
Imaging tem um papel crucial no diagnóstico. A radiografia do tórax pode demonstrar hemidiafragma elevado, distorção da margem diafragmática, conteúdo visceral no tórax, pneumotórax esquerdo localizado, deslocamento mediastinal e fratura das costelas inferiores esquerdas, e quando um tubo nasogástrico está no lugar, pode ser visto no tórax. A sensibilidade da radiografia de tórax é de 46% para rupturas do lado esquerdo e 17% para rupturas do lado direito.13
A tomografia de tórax tem 61-71% de sensibilidade e 87-100% de especificidade para rupturas diafragmáticas traumáticas agudas.14 Uma tomografia espiral com o uso de múltiplos detectores (4 e 16 detectores) provou ser superior em comparação com as tomografias convencionais. Imagens reformatadas coronais e sagitais são recomendadas, especialmente para o reconhecimento de ruptura diafragmática.15 A ruptura diafragmática pode ser diagnosticada com TC pela presença de: visualização direta da lesão, não-visualização segmentar do diafragma, hérnia intratorácica de vísceras, extravasamento peridiafragmático ativo de contraste, o sinal de colarinho (constrição diafragmática de órgãos hérnia em forma de cintura) e o sinal positivo de vísceras dependentes (as vísceras hérnias deixam de ser suportadas posteriormente pelo diafragma lesado e caem em posição dependente contra as costelas posteriores ao exame de TC).14,16 O sinal do colar cervical tem uma baixa sensibilidade relatada (67% para rupturas do lado esquerdo e 50% para lesões do lado direito), mas uma especificidade de 100%.
A abordagem cirúrgica para reparar lesão diafragmática aguda ou ruptura depende do mecanismo da lesão e do tempo de apresentação. A abordagem transabdominal é indicada em situações agudas em que são conhecidas ou possíveis lesões abdominais concomitantes. Entretanto, quando pacientes com ruptura diafragmática se apresentam de forma retardada, a abordagem preferível é a toracotomia póstero-lateral. Isso proporciona excelente exposição e a vantagem de facilitar a liberação cirúrgica da aderência entre a hérnia de órgão e o parênquima pulmonar. A toracotomia é preferida para todos os defeitos diafragmáticos do lado direito, independentemente do momento da lesão inicial.17,18
