ARVC: É Seguro Exercer?

Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (ARVC) é uma cardiomiopatia genética caracterizada por morte súbita no quadro de arritmias ventriculares recorrentes e disfunção do ventrículo direito (VD), embora disfunção ventricular esquerda concomitante ou isolada também possa estar presente. Com uma prevalência estimada entre 1 em 1000 a 1 em 5000,1 nosso entendimento básico da ARVC tem se baseado em uma série de registros longitudinais nas últimas três décadas.2-4 Um dos primeiros estudos descrevendo morte súbita com ARVC descobriu que 10 dos 12 sujeitos morreram durante o exercício.5 Desde a descrição de nove famílias com um forte padrão de herança na região do Vêneto na Itália,6 a ARVC tem sido associada a um padrão autossômico dominante com penetração variável, embora uma forma autossômica recessiva também seja vista. Com o avanço dos testes genéticos, mutações envolvendo o desmosoma cardíaco têm sido implicadas em até 60% dos casos indexados.7,8 A história natural da ARVC foi bem demonstrada no registro de Johns Hopkins, onde as características clínicas de 100 indivíduos afetados foram cuidadosamente detalhadas.3 A maioria desses pacientes foi diagnosticada entre 20 e 40 anos de idade, elevando o conceito de uma “fase oculta” inicial, onde indivíduos jovens assintomáticos em risco de transição da doença para uma “fase elétrica” com arritmias ventriculares sintomáticas. Enquanto a dilatação e disfunção do VD são comuns, a progressão para insuficiência cardíaca (IC) é rara, implicando em menos de 10% do registro.3

O papel deletério do exercício na ARVC está relacionado tanto à morte súbita ocorrida durante o exercício quanto à progressão sintomática da disfunção do VD. De uma série inicial multicêntrica de 42 casos post-mortem atribuídos à ARVC, 34 mortes (81%) foram súbitas por natureza, com quase metade delas ocorrendo durante o exercício.4 Na região do Veneto, na Itália, os indivíduos afetados estavam restritos à atividade física e inscritos em um registro familiar de ARVC que teve início em 1980.2 Além disso, a triagem pré-participação, incluindo 12 eletrocardiogramas de chumbo (ECG) para todos os atletas competitivos, foi instituída na Itália em 1982. Com essa mudança na prática, a taxa de morte súbita entre jovens atletas em 1979 diminuiu de 3,6 por 100.000 pessoas-ano para 0,43 por 100.000 pessoas-ano de 2001 a 2004.9 Um fator importante nessa mudança foi a identificação de jovens com ARVC e a restrição do esporte.9 Mesmo com a triagem atlética de ECG no Veneto de 1979-1999, ainda ocorreu morte súbita, com uma incidência cinco vezes maior de morte súbita relacionada à ARVC em atletas versus não-atletas.10

Desde que os desmosomas fornecem integridade intercelular, os atletas de resistência com predisposição genética para ARVC são hipotéticos com maior risco de expressão fenotípica. O impacto hemodinâmico do exercício foi demonstrado em um estudo de atletas onde o estresse de cisalhamento do VD aumentou 125% com exercício extenuante prolongado em comparação a 14% à esquerda.11 Com esse aumento do alongamento na parede fina do ventrículo direito, pensa-se que o efeito do exercício em indivíduos com ARVC promove a quebra do desmosoma que eventualmente desencadeia a substituição das paredes fibro gordurosas do VD.

Para reforçar ainda mais o papel adverso do exercício em ARVC, um modelo heterozigoto de camundongo com deficiência de plakoglobina foi exercitado vigorosamente em comparação com ratos de controle do tipo selvagem. Com o exercício sustentado, os camundongos mutantes desmosomais demonstraram uma clara propensão para desenvolver um fenótipo ARVC na forma de ampliação do VD, disfunção sistólica e arritmias ventriculares em comparação a um controle do tipo selvagem.12 Curiosamente, a terapia de redução de carga na forma de furosemida e nitratos foi capaz de diminuir esta transição fenotípica no mesmo modelo de camundongo,13 embora não se saiba se este regime funciona em humanos.

Mais recentemente, estes achados foram avaliados em coortes humanas. No registro ARVC de Johns Hopkins, foi avaliada a atividade física de 87 indivíduos com mutações desmosomais.14 Em comparação aos não-atletas, os atletas de resistência tiveram maior probabilidade de desenvolver arritmias ventriculares e IC ao longo de um seguimento médio de 8,4 anos. Além disso, seis dos oito indivíduos no quartil superior do nível de atividade que continuaram com exercício significativo após o diagnóstico tiveram seu primeiro evento de taquicardia ventricular/fibrilação ventricular em acompanhamento, em comparação a apenas um dos oito indivíduos que reduziram o exercício após o diagnóstico.14

Em conjunto, 108 casos indexados no estudo multidisciplinar norte-americano de ARVC foram diferenciados em participação esportiva como competitivos, recreativos ou inativos.15 Em três anos de seguimento, atletas competitivos foram diagnosticados com ARVC em idade mais jovem, tendo o dobro do risco dos eventos adversos, principalmente devido ao aumento das arritmias ventriculares. Curiosamente, não houve diferença entre os grupos esportivos inativos e recreativos. Isto apesar do fato de que 93% dos atletas recreativos participaram de esportes altamente dinâmicos, como corrida, ciclismo, basquete e natação.

Embora a ARVC tenha se tornado intimamente associada a múltiplas mutações desmosomais, foi descrito um subconjunto de pacientes que preenchem os critérios da força-tarefa para ARVC sem estas mutações típicas.16 Ao visar atletas com arritmias ventriculares, foi identificada a ARVC definitiva ou suspeita em 41 dos 47 atletas com apenas seis destes atletas com mutações patogênicas. Da mesma forma, 43 pacientes “gene-elusivos” foram identificados no registro de John Hopkins e comparados a um grupo com mutações desmosomais.17 Este subconjunto distinto foi encontrado como tendo realizado exercícios significativamente mais intensos antes do seu diagnóstico, particularmente naqueles com menos de 25 anos de idade. Houve também uma redução significativa da incidência de ARVC dentro da família (10% versus 40%). Estas observações sugerem duas questões. Enquanto uma minoria dos indivíduos gene-elusivos exibe uma influência familiar indicando genótipos não descobertos, os níveis significativos de atividade física neste grupo sugerem a possibilidade de que o exercício intenso sozinho sem uma mutação genética possa levar ao fenótipo ARVC.

Foi divulgada em 2005 uma declaração de consenso atualizada sobre participação esportiva competitiva da American Heart Association e do American College of Cardiology.Considerando o aumento da prevalência de arritmias ventriculares e IC com atletismo de alto nível, é uma indicação de classe III para qualquer pessoa com um diagnóstico definido, limite ou possível de ARVC participar de esportes competitivos, exceto para esportes de baixa intensidade classe 1A, como bilhar, boliche e golfe.18 Além disso, a Declaração de Consenso da Força Tarefa Internacional de 2015 sobre o Tratamento de ARVC deu uma recomendação de classe IIa de que indivíduos com restrição definitiva de ARVC de atividades esportivas além dos esportes recreativos de baixa intensidade.19 Também foi feita uma recomendação de classe IIa para portadores assintomáticos do genótipo (possíveis ARVC) a fim de considerar evitar esportes competitivos. É importante ressaltar que um cardioversor-desfibrilador implantável não deve ser colocado simplesmente para permitir a participação esportiva sem atender aos critérios clínicos do dispositivo.

Pesquisa em campo continuará a solidificar nossos conselhos de exercícios para indivíduos e famílias afetados por ARVC. A heterozigosidade composta e digênica para mutações desmosomais, gênero masculino, disfunção biventricular e taquicardia ventricular não sustentada são apenas alguns dos fatores de risco identificados para eventos adversos que podem estratificar melhor a quem restringir a atividade.19 Um estudo recente ilustrou que um teste de exercício em esteira elétrica foi capaz de eliciar um substrato elétrico anormal em portadores assintomáticos de genes quando comparado a controles saudáveis na forma de ondas epsilon induzíveis, contrações ventriculares prematuras e duração prolongada da ativação terminal do QRS.20 Da mesma forma, atletas com ecocardiograma em repouso normal, mas arritmias ventriculares do ventrículo direito, foram comparados a atletas saudáveis de endurance e não-atletas após o exercício.21 Este grupo com arritmias ventriculares atenuou significativamente a função do VD em resposta a exercícios sugestivos de doença subclínica. Resta saber se esses achados podem ser preditivos de progressão para disfunção do VD. Com mais dados, a estratificação de risco pode ser melhorada para ajudar a orientar nossas recomendações de exercício e acompanhamento de forma mais personalizada, sejam indivíduos com ARVC sintomático ou portadores genéticos assintomáticos.

Por enquanto, é claro que esportes competitivos devem ser evitados em pacientes com ARVC. A participação em esportes recreativos de moderada a alta intensidade também é desencorajada. As recomendações para restrições de atividade em portadores de genes assintomáticos (genótipo positivo/fenótipo negativo) têm menos dados. Se esses indivíduos continuarem com atividade física significativa, é obrigatório um acompanhamento clínico próximo, com atenção especial para novos sintomas e repetição de testes com avaliação de ECG e imagens cardíacas. A escolha entre ressonância magnética versus ecocardiograma, assim como a utilidade do teste de exercício e ECG com média de sinal, deve ser determinada caso a caso. Com mais pesquisas, uma melhor estratificação de risco pode ajudar a delinear a melhor prescrição e restrição de exercício para esses indivíduos.

Tabela 1: Resumo das Declarações de Consenso Disponíveis sobre ARVC e Participação em Exercícios

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Demográfico	Recomendação	Classificação
AHA/ACC Declaração Científica: Elegibilidade para Atletas de Competição com ARVC18
Atletas com possível, limite, ou definitiva ARVC	Não é recomendada a participação na maioria dos desportos competitivos, com a possível excepção declasse de intensidade 1A esportes	Classe III
Atletas com ARVC	DCI profilático não é recomendada a colocação para permitir a participação desportiva	Classe III >
Força Tarefa Internacional Declaração de Consenso sobre o Tratamento da ARVC19
Definição da ARVC	Não deve participar em concursos e/ou esportes de resistência	Classe I
Definição de ARVC	Restrição de atividades atléticas; possível excepção: esportes recreativos de baixa intensidade	Classe IIa
Membros da família ARVC (portadores de genes, fenótipo negativo)	Considerar restrição de atividade esportiva competitiva	Classe IIa >
ARVC membros da família (negativo genótipo/fenótipo)	Considerar restrição de atividade esportiva competitiva	Classe IIb

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Tópicos Clínicos: Arritmias e EP Clínica, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Imagem Não-Invasiva, Desporto e Exercício Cardiológico, Dispositivos Implantáveis, EP Ciência Básica, Condições Arrítmicas Genéticas, Arritmias SCD/Ventricular, Estatinas, Insuficiência Cardíaca Aguda, Imagem de Ressonância Magnética, Desporto e Exercício e ECG e Teste de Stress, Desporto e Exercício e Imagem

Keywords: Associação Americana do Coração, Displasia Arritmogênica Ventricular Direita, Atletas, Morte, Súbita, Desfibriladores, Implantável, Desmosomas, Eletrocardiografia, Teste de Exercício, Estudos de Acompanhamento, Furosemida, Predisposição Genética para a Doença, Teste Genético, Insuficiência Cardíaca, Ventrículos Cardíacos, Hemodinâmica, Heterozigoto, Ressonância Magnética, Mutação, Nitratos, Penetrance, Prevalência, Factores de Risco, Taquicardia, Ventricular, Disfunção Ventricular, Direita, Disfunção Ventricular, Esquerda, Função Ventricular, Direita, Fibrilação Ventricular, Complexos Prematuros, Catenina Gama, Desporto

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