Asmanex Twisthaler

Avisos

Incluído como parte da secção PRECAUÇÕES.

PRECAUÇÕES

Efeitos Locais

Em ensaios clínicos, o desenvolvimento de infecções localizadas da boca e faringe com Candida albicans ocorreu em 195 de 3007 pacientes tratados com ASMANEX TWISTHALER. Se a candidíase orofaríngea se desenvolver, deve ser tratada com terapia antifúngica local ou sistêmica apropriada (isto é, oral)enquanto permanece em tratamento com ASMANEX TWISTHALERtherapy, mas às vezes a terapia com ASMANEX TWISTHALER pode precisar ser interrompida. Aconselhe os pacientes a enxaguar a boca após inalação de ASMANEX TWISTHALER.

Acute Asthma Episodes

ASMANEX TWISTHALER não é um broncodilatador e não é indicado para alívio rápido de broncoespasmo ou outros episódios agudos de asma.Instrua o paciente a contactar imediatamente o seu médico se episódios de asma não forem responsivos aos broncodilatadores ocorrerem durante o tratamento com ASMANEX TWISTHALER. Durante esses episódios, os pacientes podem necessitar de terapia com corticosteróides orais.

Reações de hipersensibilidade Incluindo anafilaxia

Reações de hipersensibilidade incluindo erupção cutânea, prurido, angioedema e reação anafilática foram relatadas com o uso de ASMANEX TWISTHALER. Descontinuar ASMANEX TWISTHALER se tais reações ocorrerem .

ASMANEX TWISTHALER contém pequenas quantidades de lactose,que contém níveis vestigiais de proteínas do leite. Na experiência pós-comercialização comASMANEX TWISTHALER, reações anafiláticas em pacientes com alergia à proteína do leite foram relatadas .

Immunosupressão

Pessoas que estão usando drogas que suprimem o sistema imunológico são mais suscetíveis a infecções do que indivíduos saudáveis. A varicela e o sarampo, por exemplo, podem ter um curso mais sério ou mesmo fatal, crianças ou adultos insusceptíveis a usar corticosteróides. Nessas crianças ou adultos que não tiveram essas doenças ou que não estão devidamente imunizados, deve ser tomado um cuidado especial para evitar a exposição. Não se sabe como a dose, via e duração da administração de corticosteroides afeta o risco de desenvolver infecção adisseminada. A contribuição da doença subjacente e/ou tratamento prévio com corticosteróides para o risco também não é conhecida. Se exposto à varicela, a profilaxia com varicela zoster imunoglobulina (VZIG) pode ser indicada. Se exposto ao sarampo, pode ser indicada profilaxia com imunoglobulina intramuscular combinada (IG). (Veja os respectivos folhetos informativos para informações completas sobre prescrição de VZIG e IG). Se a varicela se desenvolver, o tratamento com agentes antivirais pode ser considerado.

Corticosteróides cicatrizados devem ser usados com cautela, se for o caso, em pacientes com infecção ativa ou quiescente por tuberculose do trato respiratório; infecções sistêmicas por fungos, bactérias, vírus ou parasitárias não tratadas; ou herpes simples ocular.

Transferência de pacientes da terapia com corticosteroides sistêmicos

Cuidados particulares são necessários para pacientes que são transferidos de corticosteroides sistemicamente ativos para o ASMANEX TWISTHALER porque mortes por insuficiência adrenal ocorreram em pacientes asmáticos durante e após a transferência de corticosteroides sistêmicos para corticosteroides inalatórios menos sistemicamente disponíveis. Após a retirada dos corticosteroides sistêmicos, um número de meses é necessário para a recuperação da função hipotálamo-hipófise-adrenal(HPA).

Patientes que foram previamente mantidos com 20 mg ormore por dia de prednisona (ou seu equivalente) podem ser mais suscetíveis, particularmente quando seus corticosteroides sistêmicos foram quase completamente retirados. Durante este período de supressão da HPA, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a trauma, cirurgia, ou infecção (particularmente gastroenterite) ou outras condições associadas com perda grave de eletrólitos. Embora o ASMANEX TWISTHALER possa melhorar o controle dos sintomas do asasthma durante esses episódios, em doses recomendadas, ele fornece quantidades fisiológicas menos normais de corticosteróides sistemicamente e NÃO fornece a atividade mineralocorticoide necessária para lidar com essas emergências.

Durante períodos de estresse ou crise grave de asma, os pacientes que foram retirados de corticosteróides sistêmicos devem ser instruídos a retomar imediatamente os corticosteróides orais (em grandes doses) e contatar seus médicos para maiores instruções. Esses pacientes também devem ser instruídos a levar um cartão de identificação médica indicando que podem necessitar de corticosteroides sistêmicos complementares durante períodos de estresse ou ataque de asma grave.

As pacientes que necessitam de corticosteroides orais devem ser desmamados de uso de corticosteroides sistêmicos após transferência para ASMANEXTWISTHALER. A redução da prednisona pode ser realizada reduzindo a dose de dailyprednisone em 2,5 mg semanalmente durante o tratamento com ASMANEX TWISTHALER. A função pulmonar (VEF1 ou PEFR), uso beta-agonista e sintomas de asma devem ser cuidadosamente monitorizados durante a retirada de corticosteróides orais. Além de monitorar sinais e sintomas de asma, os pacientes devem ser observados para sinais e sintomas de adrenalinsuficiência como fadiga, lassitude, fraqueza, náusea e vômito, e hipotensão.

Transferência de pacientes da terapia com corticosteroides sistêmicos para ASMANEX TWISTHALER pode desmascarar condições alérgicas previamente suprimidas pela terapia com corticosteroides sistêmicos, por exemplo, rinite, conjuntivite, eczema, artrite e condições eosinofílicas.

Durante a retirada dos corticosteroides orais, os somepatistas podem apresentar sintomas de retirada de corticosteroides sistemicamente ativos, por exemplo, dor articular e/ou muscular, lassitude e depressão, apesar da manutenção ou mesmo melhoria da função respiratória.

Hipercorticismo e Supressão Adrenal

ASMANEX TWISTHALER ajudará frequentemente a controlar os sintomas de asthmasymptoms com menos supressão da função HPA do que doses terapeuticamente semelhantes de prednisona. Como existe sensibilidade individual aos efeitos sobre a produção de cortisol, os médicos devem considerar esta informação ao prescrever oASMANEX TWISTHALER. Deve-se ter especial cuidado ao observar os pacientes no pós-operatório ou durante períodos de estresse por evidência de resposta adrenalina inadequada. É possível que efeitos corticosteróides sistêmicos como a supressão de cinzas e adrenalina possam aparecer em um pequeno número de pacientes, particularmente quando ASMANEX TWISTHALER é administrado em doses superiores às recomendadas durante períodos prolongados de tempo. Se tais efeitos ocorrem, a dosagem de ASMANEX TWISTHALER deve ser reduzida lentamente, consistente com os procedimentos aceitos para a redução de corticosteróides sistêmicos e para o tratamento da asma.

Redução na densidade mineral óssea

Diminuições na densidade mineral óssea (DMO) têm sido observadas com a administração a longo prazo de produtos contendo corticosteróides inalatórios, incluindo furoato de mometasona. O significado clínico de pequenas alterações na DMO em relação aos resultados a longo prazo é desconhecido. Pacientes com fatores de risco importantes para a diminuição do conteúdo mineral ósseo, como a imobilização prolongada, história familiar de osteoporose ou uso crônico de drogas que podem reduzir a massa óssea (por exemplo anticonvulsivos e corticosteróides) devem ser bem monitorados e tratados com padrões de cuidados estabelecidos.

Num estudo duplo-cego de 2 anos em 103 pacientes masculinos e femininos de 18 a 50 anos de idade previamente mantidos em broncodilatadorterapia (VEF1 de base 85%-88% previsto), o tratamento com ASMANEX TWISTHALER220 mcg duas vezes ao dia resultou em reduções significativas na coluna lombar (LS) BMDat ao final do período de tratamento em comparação com placebo. A variação média da linha de base para o desfecho na coluna lombar BMD foi de -0,015 (-1,43%) para o grupo ASMANEX TWISTHALER em comparação com 0,002 (0,25%) para o grupo placebo. Inanother estudo duplo-cego de 2 anos em 87 pacientes masculinos e femininos com asma de 18 a 50 anos de idade previamente mantidos em terapia com broncodilatador (VEF1 base 82%-83% previsto), tratamento com ASMANEX TWISTHALER 440 mcg duas vezes ao dia não demonstrou alterações estatisticamente significativas na DMO da coluna lombar ao final do período de tratamento em comparação ao placebo. A mudança média da linha de base para o endpoint da coluna lombar BMD foi de -0,018 (-1,57%) para o grupo ASMANEX TWISTHALER comparado a -0,006 (-0,43%) para o grupo placebo.

Efeito sobre o crescimento

Corticosteróides inalados oralmente, incluindo ASMANEXTWISTHALER, podem causar uma redução na velocidade de crescimento quando administrados a pacientes topediatricos. Monitorar o crescimento de pacientes pediátricos que recebem ASMANEXTWISTHALER rotineiramente (por exemplo, via estadiometria). Para minimizar os efeitos sistêmicos dos corticosteróides inalados oralmente, incluindo ASMANEX TWISTHALER, titule a dose de cada paciente para a dose mais baixa que efetivamente controle seus sintomas .

Glaucoma e Cataratas

Em ensaios clínicos, glaucoma, aumento da pressão intra-ocular e cataratas foram relatados em 8 de 3007 pacientes após a administração de ASMANEX TWISTHALER. Considere o encaminhamento a um oftalmologista em pacientes que desenvolvem sintomas oculares ou usam ASMANEX TWISTHALER a longo prazo.

Broncoespasmo paradoxal

Como com outros medicamentos inalados para asma, broncoespasmo ocorre com um aumento imediato da sibilância após a dosagem. Se o broncoespasmo ocorrer após a dosagem com ASMANEX TWISTHALER, deve ser tratado imediatamente com um broncodilatador inalatório de acção rápida. O tratamento com ASMANEX TWISTHALER deve ser interrompido e instituída terapia alternativa.

Interacções com Inibidores de Citocromo Forte P450 3A4

Cautela deve ser exercida quando se considera a co-administração de ASMANEX TWISTHALER com cetoconazol, e outros inibidores de CYP3A4 fortes e conhecidos (por exemplo ritonavir, produtos contendo cobicistato, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir, saquinavir, telitromicina) porque podem ocorrer efeitos adversos relacionados ao aumento da exposição sistêmica ao furoato de mometasona.

Informação de Aconselhamento a Pacientes

Aconselhe o paciente a ler a rotulagem de pacientes aprovada pelo FDA (PATIENT INFORMATION).

Candidíase oral

As pacientes devem ser avisadas de que infecções localizadas com Candida albicans ocorreram na boca e faringe em alguns pacientes. A candidíase forofaríngea se desenvolve, deve ser tratada com terapia antifúngica local ou sistêmica apropriada (isto é, oral), enquanto ainda continua com a terapia com ASMANEXTWISTHALER, mas às vezes a terapia com ASMANEX TWISTHALER pode precisar ser interrompida temporariamente sob supervisão médica próxima. É aconselhável enxaguar a boca após inalação .

Acute Asthma Episodes

Patients should be advised that ASMANEX TWISTHALER is not bronchodilator and should not be used to treat status asthmaticus or torelieve acute asthma symptoms. Os sintomas agudos da asma devem ser tratados com beta2-agonista aninhado de ação curta, como albuterol .

Reações de hipersensibilidade Incluindo anafilaxia

Reações de hipersensibilidade incluindo erupção cutânea, prurido, angioedema e reação anafilática foram relatadas com o uso de ASMANEX TWISTHALER. Descontinuar ASMANEX TWISTHALER se tais reações ocorrerem .

ASMANEX TWISTHALER contém pequenas quantidades de lactose,que contém níveis vestigiais de proteínas do leite. Na experiência pós-comercialização comASMANEX TWISTHALER, reações anafiláticas em pacientes com alergia à proteína do leite foram relatadas .

Immunosupressão

Patientes que estão em doses de imunossupressores de corticosteroides devem ser avisados para evitar a exposição à varicela ou sarampo, se expostos, para consultar seu médico sem demora. Os pacientes devem ser informados sobre o potencial agravamento da tuberculose existente; infecções fúngicas, bacterianas, virais ou parasitárias; ou herpes ocular simplex .

Hipercorticismo e Supressão Adrenal

Patientes devem ser avisados que ASMANEX TWISTHALER pode causar efeitos corticosteróides sistêmicos de hipercorticismo e supressão adrenal. Além disso, os pacientes devem ser instruídos que as mortes por insuficiênciaadrenal ocorreram durante e após a transferência do corticosteroide sistêmico. Os pacientes devem se afinar lentamente de corticosteroides sistêmicos se transferindo para ASMANEX TWISTHALER .

Redução na densidade mineral óssea

Patientes que estão em um risco aumentado para a diminuição da DMO devem ser avisados que o uso de corticosteroides pode representar um risco adicional e devem ser monitorados e, quando apropriado, tratados para esta condição .

Velocidade de crescimento reduzida

Pacientes devem ser informados que corticosteróides inalados oralmente, incluindo pó de inalação de furoato de mometasona, podem causar indução na velocidade de crescimento quando administrados a pacientes pediátricos.Os médicos devem acompanhar de perto o crescimento de crianças e adolescentes tomandocorticosteróides por qualquer via .

Utilizar diariamente para melhor efeito

Patientes devem ser aconselhados a usar ASMANEX TWISTHALER em intervalos regulares, uma vez que sua eficácia depende do uso regular. O máximo benefício pode não ser alcançado por 1 a 2 semanas ou mais após o início do tratamento. Se os sintomas não melhorarem nesse período de tempo ou se o quadro clínico piorar, os pacientes devem ser instruídos a contatar o médico.

Instruções de uso

Os pacientes devem ser instruídos a registrar a data de abertura da bolsa na etiqueta da tampa e descartar o inalador 45 dias após a abertura da bolsa de alumínio ou quando o contador de doses indicar “00” e a dose final tiver sido inalada, o que ocorrer primeiro. O inalador deve ser mantido na posição vertical enquanto se retira a tampa. O medicamento deve ser tomado conforme indicado, respirando rápida e profundamente, e os pacientes não devem expirar através do inalador. O bocal deve ser enxugado e a tampa substituída imediatamente após cada inalação, androtated completamente até que o clique seja ouvido. O enxaguamento da boca após a inalação é aconselhado. Os pacientes devem guardar o aparelho conforme as instruções. A dose contra-explica as doses restantes. Quando o contador de doses indicar zero, a tampa irá bloquear e a unidade deve ser descartada. Os pacientes devem ser avisados que se o contador de doses não estiver funcionando corretamente, o aparelho não deve ser usado e deve ser levado ao seu médico ou farmacêutico.

Nonclinical Toxicology

Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment Of Fertility

Em um estudo de carcinogenicidade de 2 anos em ratos Sprague Dawley®,O furoato de mometasona não demonstrou aumento estatisticamente significativo na incidência de tumores em doses inalatórias de até 67 mcg/kg (aproximadamente 8 vezes a dose inalatória máxima diária recomendada em adultos com base na AUC e 2 vezes a dose inalatória diária máxima recomendada em pacientes pediátricos com base em mcg/m²). Em um estudo de carcinogenicidade de 19 meses em ratos suíços com CD-1, o furoato de mometasona não demonstrou aumento estatisticamente significativo da incidência de tumores em doses inalatórias de até 160 mcg/kg (aproximadamente 10 vezes a dose máxima diária recomendada para inalação em adultos com base na AUC e 2 vezes a dose máxima diária recomendada em pacientes pediátricos com base em mcg/m²).

Mometasona furoato aumentou as aberrações cromossómicas inan in vitro do ensaio in vitro de células do ovário do hamster chinês, mas não teve este efeito no ensaio in vitro de células do pulmão do hamster chinês. A furoato de mometasona não foi mutagênica no teste Ames ou no ensaio de linfoma em camundongos e não foi clastogênica no ensaio in vivo de micronúcleo em camundongos, no ensaio de aberrações cromossômicas na medula óssea de ratos ou no ensaio de aberrações cromossômicas em células germinativas de camundongos. Mometasonefuroate também não induziu síntese não programada de DNA in vivo em rathepatócitos.

Em estudos reprodutivos em ratos, o comprometimento da fertilidade não foi produzido por doses subcutâneas de até 15 mcg/kg (aproximadamente 6 vezes a dose máxima de inalação diária recomendada em adultos com base na AUC).

Utilizar em populações específicas

Gravidez

Gravidez Categoria C

Não há estudos adequados e bem controlados do uso deASMANEX TWISTHALER em mulheres grávidas. Estudos de reprodução animal em ratos, ratos e coelhos revelaram evidências de teratogenicidade. A asma é uma condição séria e potencialmente fatal. A asma mal controlada durante a gravidez está associada a resultados adversos para a mãe e para o feto. ASMANEXTWISTHALER só deve ser usado durante a gravidez se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto.

Há um aumento natural na produção de corticosteróides durante a gravidez; portanto, a maioria das mulheres requer uma dose menor de exogenouscorticosteróides e pode não precisar de tratamento com corticosteróides durante a gravidez.Lactentes nascidos de mães que tomam doses substanciais de corticosteróides orais durante a gravidez devem ser monitorados para sinais de hipoadrenalismo.

Quando administrado a ratos, ratos e coelhos grávidos, o furoato de mometasona aumenta as malformações fetais e diminui o crescimento fetal (medido por menores pesos fetais e/ou ossificação retardada). Distocia e complicações relacionadas também foram observadas quando o furoato de mometasona foi administrado a ratos no final da gestação. Entretanto, a experiência com corticosteroides orais sugere que os roedores são mais propensos a efeitos teratogênicos da exposição a corticosteroides do que os humanos.

Em um estudo de reprodução em ratos, o mometasonefuroato subcutâneo produziu fenda palatina em aproximadamente um terço da dose máxima recomendada diariamente para humanos (MRHD) para adultos em uma base de mcg/m² e diminuiu a sobrevida inicial em aproximadamente 1 vez do MRHD. Não foi observada toxicidade em aproximadamente um décimo do MRHD.

Num estudo de reprodução em ratos, o furoato de mometasona produziu hérniaumbilical em doses dérmicas tópicas aproximadamente 6 vezes o MRHD e atrasos na ossificação em aproximadamente 3 vezes o MRHD.

Em outro estudo, ratos receberam doses subcutâneas de mometasona durante a gravidez ou no final da gestação. Os animais tratados tinham prolongado e difícil trabalho de parto, menos nascidos vivos, menor peso ao nascer e sobrevivência precoce em uma dose que era aproximadamente 6 vezes superior ao MRHD para adultos em uma área sob a base da curva (AUC). Efeitos similares foram observados em aproximadamente 3 vezes o MRHD.

Em coelhos, o furoato de mometasona causou múltiplas formações mentais (por exemplo, patas dianteiras flexionadas, agenesia da vesícula biliar, hérnia umbilical, hidrocefalia) em doses dérmicas tópicas aproximadamente 3 vezes a dose máxima recomendada diariamente para inalação em adultos em uma base mcg/m². Em um estudo oral, o furoato de mometasona aumentou as reabsorções e causou fissuras palatinas e/ou malformações da cabeça (hidrocefalia e cabeça abobadada) em uma dose menor do que o MRHD para adultos com base na AUC. Em uma dose aproximadamente 2 vezes a MRHD em adultos à base de AUC, a maioria das ninhadas foi abortada ou reabsorvida .

Mães amamentadoras

A absorção sistêmica de uma única dose inalada de 400 mcgmometasona foi inferior a 1%. Não se sabe se o furoato de mometasona é excrescido no leite humano. Como outros corticosteróides são excretados no leite humano, deve-se tomar cuidado quando ASMANEX TWISTHALER é administrado a amamentadoras.

Uso pediátrico

A segurança e eficácia de ASMANEX TWISTHALER foram estabelecidas em crianças de 4 anos de idade ou mais. O uso de ASMANEX TWISTHALER em crianças de 12 anos de idade ou mais é apoiado por evidências de ensaios clínicos adequados e bem controlados nesta população de pacientes.

O uso de ASMANEX TWISTHALER em pacientes pediátricos de 4 a 11 anos de idade é sustentado por evidências de ensaios clínicos adequados e bem controlados de 12 semanas de duração em 630 pacientes de 4 a 11 anos de idade com ASMANEX TWISTHALER e um ensaio de segurança de 52 semanas em 152 pacientes .

Estudos clínicos controlados mostraram que os corticosteróides inalatórios podem causar uma redução no crescimento em pacientes pediátricos. Em estudos clínicos controlados, a redução média da velocidade de crescimento foi de aproximadamente 1 cm por ano (variação: 0,3-1,8 por ano) e parece depender da dose e duração da exposição. Este efeito foi observado na ausência de evidências laboratoriais de supressão do eixo HPA, sugerindo que a velocidade de crescimento é um indicador mais sensível da exposição sistêmica aos corticosteróides em pacientes pediátricos do que alguns testes comumente utilizados da função eixo HPA. Os efeitos a longo prazo desta redução na velocidade de crescimento associada aos corticosteróides inalados oralmente, incluindo o impacto na altura final do adulto, são desconhecidos. O potencial de “recuperação” do crescimento após a interrupção do tratamento com corticosteróides inalados oralmente não foi adequadamente estudado. O crescimento de crianças e adolescentes (4 anos de idade ou mais) que recebem corticosteroides inalados oralmente, incluindo o ASMANEXTWISTHALER, deve ser monitorado rotineiramente (por exemplo, via estadiometria).

Um estudo de 52 semanas, controlado por placebo, em grupo paralelo, foi conduzido para avaliar os efeitos potenciais do ASMANEX TWISTHALER no crescimento de 187 crianças pré-púbicas (131 homens e 56 mulheres) com idades entre 4 e 9 anos, com asasthma, que foram previamente mantidas em um beta-agonista inalado. Os grupos de tratamento incluíram ASMANEX TWISTHALER 110 mcg duas vezes ao dia (n=44), 220 mcg oncedaily pela manhã (n=50), 110 mcg uma vez ao dia pela manhã (n=48), eplacebo (n=45). Para cada paciente, foi determinada uma taxa média de crescimento usando uma abordagem de regressão individual. As taxas médias de crescimento, expressas como mínimos quadrados, significam em cm por ano, para ASMANEX TWISTHALER 110 mcg duas vezes ao dia,220 mcg uma vez ao dia pela manhã, 110 mcg uma vez ao dia pela manhã, eplacebo foram 5,34, 5,93, 6,15, e 6,44, respectivamente. As diferenças em relação ao placebo e aos 95% CI correspondentes de 2 lados das taxas de crescimento para ASMANEXTWISTHALER 110 mcg duas vezes ao dia, 220 mcg uma vez ao dia pela manhã, e 110 mcgonce diariamente pela manhã foram -1,11 (95% CI: -2,34, 0,12), -0,51 (95% CI:-1,69, 0,67), e -0.30 (IC 95%: -1,48, 0,89), respectivamente.

Os efeitos potenciais de crescimento do tratamento prolongado com corticosteróides inalados oralmente devem ser ponderados em relação aos benefícios clínicos e à disponibilidade de alternativas seguras e eficazes de tratamento não corticosteróide. Para minimizar os efeitos sistêmicos dos corticosteróides inalados oralmente, incluindo ASMANEX TWISTHALER, cada paciente deve ser titulado para sua dose efetiva mais baixa.

Uso Geriátrico

Um total de 175 pacientes com 65 anos de idade ou mais (23 dos quais com 75 anos de idade ou mais) foram tratados com ensaios clínicos controlados por ASMANEX TWISTHALERin. Não foram observadas diferenças gerais de segurança entre estes e os pacientes mais jovens, e outras experiências clínicas relatadas não identificaram diferenças nas respostas entre os pacientes mais velhos e mais jovens, mas não se pode descartar uma maior sensibilidade de alguns indivíduos mais velhos.

Imparidade hepática

Concentrações de furoato de mometasona parecem aumentar com a gravidade da deficiência hepática.