Bacitracin e Boo-Boos: Tornar-se um não-não

A administração sistêmica era impossível (a bacitracina é altamente nefrotóxica), mas seu uso tópico explodiu após a FDA aprová-la em 1948.3,4 Os dermatologistas a adotaram por sua eficácia tópica e por sua aparente baixa taxa de reação alérgica em comparação com a penicilina ou as sulfonamidas.5 No final dos anos 80, os cirurgiões começaram a usar pomadas contendo bacitracina como curativos pós-cirúrgicos para feridas quando notaram que a neomicina causava freqüentes reações alérgicas.6

Hoje, desde a mãe, cuja criança pega a pele do joelho, até o avô que rasga a pele frágil, todos parecem saber sobre a pomada de bacitracina. Continua a ser uma das medicações mais frequentemente prescritas nos departamentos de emergência e hospitais dos EUA. Como um medicamento de venda livre, é na sua maioria não regulamentado e disponível em todos os armários de medicamentos e kits de primeiros socorros.

Após quase 70 anos, no entanto, a reputação da bacitracina está a mudar. Numerosos relatos têm encontrado uma associação entre dermatite de contato alérgica (DAC) e bacitracina, com o número aumentando continuamente. A bacitracina classificou-se como o nono alergênio mais comum entre 1998 e 2002.7,8 Em 2003, a Associação Americana de Dermatite de Contato (ACDA) nomeou a bacitracina como seu Alergênio do Ano, com base em relatos crescentes de alergia e anafilaxia. Em 2010, a bacitracina ocupava o terceiro lugar no grupo norte-americano de Dermatite de Contacto, que testa mais de 4000 doentes nos Estados Unidos; 9,2% dos doentes tiveram uma reacção à bacitracina.9 Um estudo similar em Ontário, Canadá, em 2010 (n = 102) descobriu que 44% dos pacientes que tinham desenvolvido anteriormente a TCA devido a qualquer agente tópico testado positivo à bacitracina; a neomicina causou reações em um nível relativamente baixo de 29%, principalmente porque os canadenses usam muito pouca neomicina.10 O ACDA recomenda limitar o uso de bacitracina.11

Até agora um medicamento de gabinete Staple

Apesar de seu alto potencial para causar reações alérgicas, a bacitracina ainda é amplamente utilizada. A publicidade promove o seu uso como um agente de cura directamente aos consumidores, e é um item bastante rotineiro na nossa sociedade obcecada por tatuagens e piercings. O uso de uma pomada antibacteriana por tatuadores é exigido ou sugerido por alguns conselhos estaduais de saúde (ou seja, aqueles do Alabama, Arkansas, Havaí, Maine, Montana, Nevada, New Hampshire, Carolina do Norte, Ohio, Dakota do Sul, Texas e Utah).12 Os tatuadores desencorajam seus clientes de usar petrolato simples porque os produtos derivados do petróleo tendem a drenar a cor das tatuagens. Eles também desaconselham o uso do Neosporin porque é conhecido por causar reações alérgicas que causam “manchas” nas tatuagens. Em vez disso, os tatuadores tendem a recomendar a bacitracina, embora eles avisem os tatuadores sobre “tatuagem chorosa” (vazamento de líquido de uma tatuagem durante os primeiros dias de cura).13

A utilização da bacitracina também continua porque nenhum emoliente tópico é universalmente recomendado para o tratamento de feridas. Apesar de os dermatologistas e grupos de sensibilização pública terem tentado divulgar potenciais problemas com a bacitracina, 8% a 10% dos cirurgiões dermatológicos ainda utilizam a bacitracina no pós-operatório. Quase metade dos cirurgiões dermatológicos aconselham activamente os pacientes a não a utilizarem porque é desnecessária, o que é sensato porque a comercialização em massa de produtos de bacitracina faria os pacientes acreditarem o contrário.14 A tabela lista produtos tópicos contendo bacitracina OTC, muitos dos quais também estão disponíveis com um corticosteróide.

Dermatite de Contato Alérgica e Mais Quando a bacitracina causa DAC mediada por células (ou seja, um fenômeno local de hipersensibilidade retardada10), as reações podem incluir urticária, inchaço, vermelhidão, celulite e má cicatrização. Os pacientes frequentemente confundem essas reações com cicatrização normal ou anormal, assim como os clínicos. Uma dica sutil indica que o TCA é mais provável do que uma cicatrização deficiente: O TCA é mais provável que cause prurido, enquanto a má cicatrização é mais provável que cause dor ou desconforto.11 O TCA está confinado inicialmente ao local de aplicação, mas com o tempo ou exposição repetida, a reação pode se espalhar para locais distantes (auto-eczematização).10 A bacitracina também pode causar eventos mediados por IgE (ou seja, fenômenos sistêmicos), incluindo urticária generalizada, sudorese, dispnéia, hipotensão, e subsequente colapso e choque anafilático potencialmente fatal. A TCA pode preceder essas reações dramáticas.15 Casos graves têm sido associados com bacitracina tópica em uma ferida aberta, irrigação intra-operatória da ferida, aumento dos seios e aplicação em um enxerto de pele em pacientes previamente sensibilizadas.16-23 Na maioria dos casos de reação sistêmica grave, os pacientes se lembravam de sensibilização prévia ou reação alérgica quando questionados. Qual é a alternativa? Em muitas, se não na maioria das situações em que a bacitracina foi usada no passado, o petrolato branco é uma alternativa segura e eficaz.24 Smack et al inscreveram 922 pacientes em um ensaio aleatório, duplo-cego e prospectivo; entre os pacientes, 1249 feridas foram monitoradas. Os pesquisadores compararam o petrolato branco com pomada de bacitracina e registraram incidência de infecção de feridas, incidência de ACD e características de cicatrização. O petrolato branco foi considerado seguro e eficaz e não causou TCA. Entre os pacientes tratados com bacitracina, 0,9% desenvolveram ACD.15 (Este estudo foi realizado em 1996; desde então, a incidência de ACD induzido por bacitracina tem aumentado. Se este estudo fosse refeito hoje, a taxa de TCA seria significativamente maior.8,9) Em ambos os grupos, as infecções de feridas e a cicatrização comprometida ocorreram nas mesmas taxas.15 Se a lubrificação for desejada, o petrolato branco simples é preferível à pomada de bacitracina. A maioria dos cirurgiões dermatológicos utiliza petrolato, Aquaphor (que contém lanolina, um alergênio para aproximadamente 2,5% dos pacientes) ou emoliente de vitamina E.14 A utilização de qualquer um desses agentes como curativos para procedimentos cirúrgicos limpos reduz a chance de reações adversas, incluindo DCA e urticária de contato e anafilaxia com risco de vida. Os médicos devem evitar o uso de pomada de bacitracin para cuidados de rotina ou para a limpeza de feridas cirúrgicas. Os profissionais de saúde devem perguntar sobre a alergia à bacitracina antes de utilizar bacitracina nos doentes. Nota finalOs farmacêuticos podem ajudar a educar os doentes – e os profissionais de saúde – sobre os agentes antimicrobianos tópicos e a cicatrização de feridas. Para começar, os farmacêuticos podem dizer aos doentes que as taxas de infecção de feridas são normalmente muito baixas e que só devem utilizar pomadas antibióticas se a infecção se desenvolver.6 Como sempre, recomendar uma alternativa (petrolato ou um hidratante sem alergénios) pode ajudar os doentes a fazer melhores escolhas.

Ms. Wick é professora visitante na Faculdade de Farmácia da Universidade de Connecticut, onde dá aulas sobre as preocupações da sociedade com os medicamentos.

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