Cannão de Medicare Whistleblowers: As Perguntas Mais Comuns Respondidas Sobre Denúncias de Fraudes de Medicamentos

Que potenciais denunciantes precisam saber sobre denúncias de fraude em programas de saúde governamentais.

O que é fraude de saúde?

Na sua forma mais simples, a fraude de saúde ocorre quando um indivíduo ou entidade, como um médico, hospital, farmácia, agência de saúde doméstica ou clínica, submete conscientemente uma reclamação falsa, ou faz uma falsa declaração de fato, para obter pagamento de um programa de seguro de saúde do governo.

Fraude no sistema de saúde também ocorre quando um indivíduo ou entidade que não é um provedor de saúde, mas de alguma forma participa ou lucra com o sistema de saúde (como uma empresa farmacêutica, seguradora de saúde, gerente de benefícios de farmácia ou fabricante de dispositivos médicos), conscientemente faz com que outra pessoa – geralmente um paciente ou provedor de saúde inocente – submeta um falso pedido de pagamento de um programa de seguro de saúde do governo.

Um terceiro tipo de fraude de saúde ocorre quando um indivíduo ou entidade solicita, recebe, oferece ou paga remuneração – que pode ser qualquer coisa de valor – para induzir ou recompensar indicações por itens ou serviços reembolsados por programas de saúde do governo. Tais pagamentos são “propinas” e são ilegais sob o Estatuto Anti-Cickback.

Finalmente, a fraude na área da saúde inclui certas formas de indicações de interesse próprio por médicos a laboratórios clínicos, clínicas ambulatoriais ou outras entidades nas quais o médico tenha interesse financeiro. Tais indicações potencialmente violam a Lei Stark.

Os alvos mais comuns de fraude na área da saúde são programas dos governos estaduais e federal: Medicare, Medicaid, e Tricare. Medicare é o programa de seguro de saúde federal que cobre principalmente os idosos. Medicaid é um programa conjunto estadual e federal que assegura aqueles com baixa renda ou deficiências. Tricare é o programa de seguro de saúde para membros ativos e aposentados do exército dos EUA e suas famílias.

Todos os tipos de fraude de saúde acima podem ser tratados com a ajuda de denunciantes sob a lei federal de Falsa reivindicação e leis estaduais e locais comparáveis de Falsa reivindicação. Alguns estados, incluindo a Califórnia e Illinois, também permitem que os denunciantes abordem as fraudes na área da saúde que visam programas de seguro de saúde privado.

As fraudes na área da saúde, sob qualquer forma, desperdiçam o dinheiro dos contribuintes e causam danos aos pacientes, levando a muito pouco, muito, ou simplesmente a cuidados inadequados. Mesmo quando o Departamento de Justiça, com a ajuda dos denunciantes, recupera bilhões de dólares em fraudes na área da saúde todos os anos, o governo federal estima que bilhões de dólares a mais permanecem despercebidos.

Retornar ao topo

O que pode ser denunciado como fraude Medicare?

Para proteger a integridade do programa Medicare, todas as suspeitas de fraude na área da saúde podem e devem ser relatadas às autoridades governamentais.

Os prestadores de cuidados de saúde e outros que se envolvem em actividades fraudulentas fazem-no de várias formas. Um dos métodos mais comuns é apresentar uma queixa por serviços de saúde, incluindo tratamentos ou testes médicos, que nunca foram realmente prestados.

A fraude por meio de serviços não prestados pode incluir a criação de “pacientes fantasmas”, que são totalmente inventados e não existem, ou são pacientes reais que nunca receberam os serviços listados na queixa de reembolso.

Por essas mesmas linhas, um provedor de saúde também pode fazer o que é chamado de “upcoding”. Os procedimentos médicos são designados nos formulários de reembolso por uma série de códigos de faturamento específicos. A upcoding ocorre quando esse provedor submete uma reclamação com um código de cobrança para um procedimento mais sério (e, portanto, mais caro) do que foi realmente realizado.

Faturação para serviços que não foram realmente realizados apenas risca a superfície dos tipos de métodos usados para defraudar o Medicare. Outros tipos de fraude incluem o pagamento de propinas para induzir o encaminhamento de pacientes, cobrança por tratamentos ou procedimentos que não são medicamente necessários, e o uso de declarações falsas e enganosas para comercializar medicamentos ou dispositivos médicos para usos não aprovados pela FDA.

Visitar a nossa página de informantes de saúde para mais detalhes sobre os tipos de atividade que contam como fraude Medicare.

Voltar ao topo

Como posso me tornar um denunciante de fraude do Medicare?

Reivindicações de fraude do Medicare podem ser perseguidas de acordo com a False Claims Act (FCA), que permite que qualquer pessoa com conhecimento de fraude contra o governo possa mover uma ação judicial em nome do governo. Enquanto a suposta fraude visar um programa governamental, e ainda não tiver sido divulgada publicamente, é provável que a atividade fraudulenta seja passível de ação sob a FCA.

O primeiro passo para se tornar um denunciante da Medicare é contratar um advogado com experiência na apresentação de denúncias de denúncia. Os processos trazidos sob a FCA seguem um conjunto único de procedimentos, portanto é crucial contratar um advogado que possa ajudá-lo a navegar no processo e apresentar o seu caso mais forte ao governo. De fato, o governo muitas vezes irá rejeitar queixas de denunciantes apresentadas sob a FCA se o denunciante não for representado por um advogado.

Os advogados da Constantine Cannon têm uma vasta experiência na representação de denunciantes. Contacte-nos hoje para falar confidencialmente sobre o seu caso.

Volte ao topo

Quais são as recompensas por denunciar fraudes Medicare?

Os indivíduos que trazem um caso sob a FCA têm geralmente direito a entre 15 e 25% de quaisquer fundos que o governo seja capaz de recuperar. Se o governo não intervir no litígio, e o denunciante prosseguir e resolver com sucesso o caso sem assistência governamental, o denunciante tem direito a uma parte maior: entre 25 e 30% do montante recuperado.

Esta recompensa é devida a uma parte especial da FCA conhecida como a provisão “qui tam”. Por exemplo, se o governo intervir e for capaz de recuperar 100 milhões de dólares, a recompensa do seu denunciante seria normalmente entre 15 e 25 milhões de dólares. Se o governo não intervir, a sua recompensa máxima poderia ser de até $30 milhões.

O valor da recompensa do denunciante depende do valor total que o governo recupera, e de muitos outros fatores, incluindo a qualidade da informação fornecida pelo denunciante ao governo, e a assistência fornecida pelo denunciante e pelo conselho do denunciante. Quanto mais experiente for o seu advogado, melhores são as suas chances de sair com uma recompensa considerável pelo tempo e esforço investidos na exposição da fraude na área da saúde.

Além de uma recompensa monetária, você também está potencialmente ajudando a expor a atividade criminosa. Os denunciantes de fraudes na área da saúde estão fornecendo um importante serviço público, trazendo à tona crimes não detectados.

Retornar ao topo

Existem proteções legais para os denunciantes do Medicare?

Muitos casos de denúncia são trazidos por pessoas próximas à fonte da atividade fraudulenta, como empregados de empresas farmacêuticas que pagam propinas aos médicos para prescrever os medicamentos da empresa, e podem estar em perigo de retaliação por parte do empregador. Para ajudar a evitar isto, a FCA proíbe expressamente a retaliação contra os denunciantes. Além disso, muitos estados têm suas próprias leis que fornecem remédios para demissão ou discriminação injusta.

Acima da Seção 3730(h) da FCA, um funcionário que seja demitido, rebaixado, assediado ou discriminado de qualquer outra forma por causa de atividade legal relativa ao processo da FCA tem direito a todo o alívio necessário para tornar esse funcionário inteiro. Isso inclui reintegração, pagamento duplo e outras compensações especiais, incluindo os custos de litígio e honorários advocatícios.

Retornar ao topo

Quanto tempo eu tenho que entrar com um processo de fraude da Medicare?

De acordo com a FCA, há dois fatores relacionados ao tempo que determinam se uma ação por fraude do Medicare pode ser movida: o estatuto de limitações da lei e a regra do “primeiro a apresentar”.

De acordo com a FCA, uma ação judicial deve ser apresentada ou seis anos a partir da data em que a reclamação falsa foi apresentada, ou três anos após o governo saber ou deveria saber sobre ela, o que for mais tarde. Em ambos os casos, a ação judicial não pode ser movida mais de dez anos após a ocorrência da atividade fraudulenta.

A segunda consideração é a regra do “primeiro a apresentar”. Geralmente, apenas a primeira pessoa a entrar com uma ação judicial sob a FCA em relação a uma conduta específica tem o direito de prosseguir. Como resultado, é importante entrar com a ação o mais rápido possível. Esta é outra razão pela qual é altamente importante contratar um advogado experiente que domine para ajudar na elaboração e apresentação da queixa.

Retornar ao topo

Considerar a denúncia de fraude no Medicare?

Relatar a fraude na indústria da saúde é uma decisão importante que requer determinação e coragem. Para garantir que seus interesses sejam devidamente representados e que você receberá a compensação que merece, é essencial consultar um advogado com experiência em denunciar o seu caso. Contacte hoje Constantine Cannon para uma consulta confidencial.

Tagged in: FCA Federal, Fraude na Saúde, Importância dos Denunciantes, Medicare, Whistleblowers Answers,