Vol. 15 -Issue 25 – Página 6
CCS Prep!
Cubra-se nos Novos Códigos de Enxerto de Pele de CPT
Preparado pela HSS Inc. Staff
Os codificadores ambulatórios que se preparam para os exames de codificação certificada (CCS) ou CCS-P (baseada no médico) devem estar cientes de mudanças abrangentes nos códigos de enxerto cutâneo no sistema de classificação do CPT para 2006. Essas revisões foram feitas para refletir mais completamente a prática médica atual e para corresponder mais completamente aos novos produtos substitutos da pele atualmente disponíveis e em uso. Além disso, existem diferenças significativas entre os enxertos cutâneos e os produtos substitutos. Alguns são temporários vs. permanentes e outros são naturais vs. fabricados.
No manual do CPT, a subposição Enxertos de pele livres sob a rubrica Reparação (Fecho) foi eliminada e substituída por uma nova subposição intitulada Cirurgia de Substituição de Pele e Substitutos de Pele. Foram adicionadas uma nova linguagem introdutória extensiva e novas diretrizes (listadas abaixo) também foi adicionada:
“Estes códigos não se destinam a ser relatados para aplicação de enxerto simples sozinho ou aplicação estabilizada com curativos (por exemplo, através de gaze simples) sem fixação cirúrgica do substituto/enxerto cutâneo. O substituto/enxerto cutâneo é ancorado utilizando a opção de fixação do cirurgião”
Isto significa que os codificadores terão que rever a documentação do relatório operativo com muito cuidado para assegurar que a fixação do enxerto cutâneo ou colocação do substituto cutâneo seja claramente indicada pelo cirurgião.
Para atribuir os códigos de enxerto e substituição cutânea de forma apropriada, o codificador deve ter uma compreensão básica dos componentes da pele e tecido subcutâneo e como os enxertos são utilizados. A maioria dos enxertos é colocada sobre a camada epidérmica da pele, definida como a camada superficial mais externa da pele e a camada dérmica, definida como aquela abaixo da epiderme, que contém sangue e vasos linfáticos, nervos e terminações nervosas, glândulas e folículos pilosos. Os enxertos podem ser anatomicamente classificados como epidérmicos, dérmicos, de espessura dividida ou de espessura total. Também podem ser classificados por origem:
– Autoenxerto: o tecido é transplantado de um local em um indivíduo para outro local no mesmo indivíduo;
– Aloenxerto (homoenxerto): o tecido é transplantado de um indivíduo para outro da mesma espécie;
– Xenoenxerto (heteroenxerto): o tecido é transplantado de uma espécie para outra (por exemplo porco ou babuíno para humano).
Outras definições essenciais envolvem os materiais específicos que são usados em procedimentos de enxerto de pele. Estas incluem:
– Substituição da pele: um tecido ou enxerto que substitui permanentemente a pele perdida por pele saudável;
– Substituto da pele: um biomaterial, tecido de engenharia ou combinação de materiais e células ou tecidos que podem ser substituídos por auto-enxerto ou aloenxerto de pele num procedimento clínico;
– Cobertura temporária da ferida: não é o material final de revestimento, mas um que fornece temporariamente a cobertura da superfície da ferida até que a superfície da pele possa ser permanentemente substituída.
Foram desenvolvidos novos códigos de CPT que classificam os diferentes tipos de serviços com base nas definições acima e pelo local receptor onde o enxerto é colocado. Como existem diferentes tipos de tecido cutâneo e certos locais do corpo têm seus próprios problemas específicos relacionados com o enxerto, os códigos também são diferenciados por local. Os sítios do corpo que são considerados “áreas especiais do corpo” incluem o seguinte: rosto, couro cabeludo, pálpebras, boca, pescoço, orelhas, órbitas, genitais, mãos, pés e múltiplos dígitos.
Os códigos 15000 e 15001 foram revisados para 2006 e seu uso foi expandido. Atualmente (para 2005), a terminologia é a seguinte:
15000 Preparação cirúrgica ou criação do local receptor por excisão de feridas abertas, cicatriz de queimadura ou cicatriz (incluindo tecidos subcutâneos); primeiros 100 cm quadrados ou 1% da área do corpo de bebés e crianças
15001 Preparação cirúrgica ou criação do local receptor por excisão de feridas abertas, cicatriz de queimadura ou cicatriz (incluindo tecidos subcutâneos); cada 100 cm quadrados adicionais ou cada 1% adicional de área corporal de lactentes e crianças (Listar separadamente além do código para procedimento primário)
Para 2006 os códigos acima foram revisados para incluir “liberação incisional de contração cicatricial” porque este é um procedimento comumente realizado em casos de queimaduras.
Dois outros códigos comumente atribuídos também foram revistos para assegurar que o seu uso seja consistente com a adição dos novos códigos. Estes incluem os códigos 15100 e 15120, que representam ambos procedimentos de enxertia de pele com espessura dividida. Em vez de “Split graft”, a terminologia foi ainda revista para ler “Split-thickness autograft”
Dois códigos existentes de 2005 (15400 e 15401) que representam enxertos xenográficos também foram revistos para incluir a terminologia relacionada com estes enxertos envolvendo a camada dérmica e sendo usados para fechamento temporário de feridas. Como estes enxertos são retirados de outras espécies (mais comumente suínos ou pele de porco), são normalmente rejeitados após algum tempo e por isso são utilizados para fins de fechamento temporário de feridas. Os produtos incluem o EZ Derm™ e o Mediskin®. Dois novos códigos para os xenoenxertos relacionados estão disponíveis para utilização em 2006 (código primário 15430 para os primeiros 100 centímetros quadrados e código adicional correspondente 15431 para cada 100 centímetros quadrados adicionais). Os produtos mais comuns utilizados são Oasis® e Surgisis® e estes enxertos são compostos por tecido conjuntivo porcino descelularizado, cuja resistência os torna ideais para fins de enxerto de reforço de tecido mole.
Novos códigos incluem 15110 e 15115, que representam auto-enxertos epidérmicos de vários locais do corpo. Estes códigos primários envolvem os primeiros 100 cm quadrados do local receptor enxertado. Os códigos adicionais correspondentes 15111 e 15116 também estão disponíveis para refletir serviços que envolvem cada 100 cm quadrados adicionais de auto-enxerto epidérmico. Os codificadores devem rever a documentação para garantir que o enxerto inclui apenas a camada epidérmica mais superficial, que é extremamente fina (normalmente 5 – 6 milésimos de polegada), e é muito difícil de manusear. Estes enxertos são colhidos do próprio corpo do paciente (auto-enxerto).
Auto-enxertos cutâneos (envolvendo a camada mais profunda da pele) correspondem aos códigos primários 15130 e 15135, diferenciados por local do corpo do local receptor do enxerto. Estes códigos também envolvem os primeiros 100 cm quadrados do local receptor enxertado e os códigos adicionais correspondentes 15131 e 15136 também estão disponíveis para refletir serviços que envolvem cada 100 cm quadrados adicionais de auto-enxerto dérmico. Mais uma vez, a documentação deve especificar que os enxertos são colhidos do próprio corpo do paciente (auto-enxerto). Estes enxertos podem ser colhidos utilizando duas passagens de um dermatoma.
Quando o relatório operatório indicar que um auto-enxerto envolve um processo de cultura de tecidos, os códigos 15150 a 15157 devem ser relatados para estes procedimentos de enxerto. Os enxertos propriamente ditos são cultivados em pedaços menores, portanto os códigos primários (15150 e 15155) incluem apenas os primeiros 25 cm quadrados. Dois códigos adicionais estão disponíveis para cada código primário, o primeiro envolvendo enxertos com medidas adicionais de 1 cm² a 75 cm² (15151 e 15156) e o outro envolvendo cada 100 cm² adicionais (15152 e 15157). O processo de cultivo do tecido é normalmente utilizado quando o paciente não tem pele suficiente não afetada (não queimada) para fornecer um enxerto primário. Uma pequena porção desse tecido é retirada e cultivada em um laboratório, o que aumenta muito seu tamanho. Este processo de colheita pode ser relatado separadamente com o novo código 15040. Todos os códigos no intervalo de 15040 a 15157 são encontrados na nova seção Auto-enxerto / Auto-enxerto de Tecido Cultivado. Os produtos de enxerto que envolvem apenas a camada epidérmica incluem CEA, Epicel® e EpiDex®.
Axertos de substituição dérmica celular são relatados com os códigos primários 15170 e 15175 para os primeiros 100 cm quadrados, novamente diferenciados por local do corpo. Os códigos adicionais correspondentes representam cada 100 cm quadrados adicionais. Estes enxertos envolvem um material sintético de reposição no qual a camada dérmica é permanente, mas uma camada superior temporária de silicone requer enxerto epidérmico em uma data posterior. O produto mais usado para este tipo de enxerto é Integra®.
Axertos dérmicos também podem ser colocados usando tecido de outro doador humano (aloenxerto) ou em combinação com produtos de reposição cutânea. Os códigos primários 15330 e 15335 são reportados para estes serviços para os primeiros 100 cm quadrados, diferenciados por local do corpo, juntamente com os seus correspondentes códigos adicionais 15331 e 15336 para cada 100 cm quadrados adicionais medidos no local receptor. Mais comumente, o produto Alloderm® é usado para estes procedimentos e requer cobertura simultânea imediata com tecido humano.
Produtos substitutos de pele alogênica de cultura de tecidos são produzidos em laboratório e contêm uma camada dérmica e epidérmica; o produto Apligraf® é comumente usado para estes procedimentos e o código primário 15340, juntamente com o código adicional correspondente 15341 são relatados para estes serviços. Estes produtos são normalmente utilizados em incrementos de 25 cm2 e os códigos correspondem a estas dimensões.
Quando um produto substituto da pele alogénica de cultura de tecidos envolve apenas a camada dérmica, deve ser reportado um código da gama 15360 até 15366. Estes códigos também são diferenciados por local do corpo e incluem códigos primários (15360 e 15365) para os primeiros 100 cm quadrados enxertados no local receptor e códigos adicionais correspondentes (15361 e 15366) para cada 100 cm quadrados adicionais. Os produtos comuns actualmente disponíveis são derivados de fibroblastos dérmicos neonatais alogénicos de cultura e incluem Transcyte® e Dermagraft®.
O último tipo de enxerto representado pelos novos códigos para 2006 envolve pele alogénica usada para o fecho temporário da ferida. Esta pele é de cadáveres humanos e é obtida a partir de bancos de pele. Para assegurar a consistência com outros códigos na secção de Cirurgia de Substituição de Pele e Substitutos de Pele do CPT, os códigos primários (15300 e 15320) são diferenciados por local do corpo e envolvem os primeiros 100 cm quadrados e os códigos adicionais correspondentes (15301 e 15321) representam qualquer enxerto adicional de 100 cm quadrados.
Codificadores devem rever cuidadosamente a secção revista no manual do CPT antes de tentar atribuir estes códigos. Existem muitas notações de instrução parentéticas entre os códigos, algumas indicando se é ou não apropriado atribuir códigos adicionais para preparação de feridas, desbridamento ou outros serviços relacionados. E é importante notar que apenas as secções que contêm códigos para a transferência ou rearranjo de tecidos adjacentes e enxertos cutâneos livres de plena espessura permanecem inalterados desde 2005. Em alguns casos, códigos de uma dessas seções podem ser relatados em combinação com os novos códigos de 2006.
Obviamente, agora é necessário que o codificador tenha informações muito mais específicas sobre o tipo de enxerto utilizado para atribuir códigos CPT completos e precisos para esses serviços. As seguintes perguntas devem ser feitas para garantir que o código apropriado seja selecionado:
– Qual o local do corpo envolvido na área a ser enxertada (o local receptor)?
– O local do corpo é uma das “áreas especiais do corpo” mencionadas acima, o que pode afetar a seleção do código?
– Qual é o tamanho do local receptor a ser enxertado? Para atribuir centímetros quadrados apropriados, o codificador pode, em alguns casos, ser necessário multiplicar o comprimento do local receptor (em cm) pela largura do local receptor (em cm) para calcular o valor dos centímetros quadrados.
– Que camadas de pele estão envolvidas no procedimento de enxerto: dérmica, epidérmica ou ambas?
– Qual é a fonte do material enxertado? É do mesmo indivíduo, de outra fonte humana, de outra espécie ou é um material sintético?
– Se for um material sintético, que tipo de material foi utilizado?
– Em muitos casos a informação relativa à fonte do material de enxerto de pele (particularmente se não for colhido do mesmo indivíduo no mesmo episódio operatório) pode ser encontrada no registro médico em outras áreas que não o relatório operatório. Sempre que um produto é implantado em um paciente, os regulamentos exigem que um adesivo ou alguma outra forma de documentação seja afixado no prontuário médico do paciente, detalhando o tipo específico, quando fabricado, etc. Algumas instalações que fornecem um grande volume destes procedimentos desenvolveram formulários específicos para os prontuários médicos que contêm todas as informações das perguntas acima listadas. Se alguma das documentações essenciais estiver faltando, o codificador deve encaminhar o prontuário de volta ao cirurgião para esclarecimento antes de relatar estes códigos de CPT muito específicos.
Após a revisão dos novos códigos no manual de CPT 2006, teste seu conhecimento com as perguntas abaixo:
1. Uma mulher de 72 anos com diabetes mellitus tipo 2 é vista no centro de tratamento de feridas com uma ulceração crónica não infectada de 4 X 4 cm de espessura total do aspecto plantar do calcanhar esquerdo. O médico determina que um procedimento de desbridamento, seguido da colocação de um substituto cutâneo alogénico de cultura de tecidos, beneficiaria a paciente. A ferida é desbridada, medida e após a obtenção dos materiais de enxerto, um substituto cutâneo alogênico de aproximadamente 25 cm quadrados foi fenestrado, enxertado na superfície excisada e fixado com suturas interrompidas. Qual o(s) código(s) de CPT que melhor reflecte(m) este serviço?
a. 15360
b. 15340, 11041
c. 15340
d. 15365
2. Um mecânico de linha aérea de 30 anos sofreu queimaduras profundas de espessura parcial do braço e ombro direitos, envolvendo 8% da superfície total do corpo. Ele foi levado à cirurgia e teve preparação cirúrgica da queimadura no braço e ombro, com excisão até tecido dérmico viável. Após hemostasia adequada na superfície excisada, aproximadamente 300 cm quadrados de xenoenxerto foram enxertados no local receptor (braço e ombro) e fixados com 45 suturas interrompidas. Qual o(s) código(s) de CPT que melhor reflecte(m) este serviço?
a. 15300, 15301
b. 15400, 15401, 15401
c. 15420, 15421, 15421
d. 15400, 15401, 15401, 15401, 15000, 15001, 15001
3. Uma menina de 8 anos de idade foi encontrada e resgatada de um edifício em chamas com 80% da superfície total do corpo queimando queimaduras extensas e de plena espessura. Ela foi inicialmente tratada com excisão, mas devido à extensão da queimadura e à falta de locais doadores suficientes, as feridas excisadas foram cobertas com aloenxerto cadavérico e/ou outro substituto/substituto da pele. Neste episódio cirúrgico, foi feita uma biópsia de pele com espessuras divididas para a preparação de enxertos de pele autóloga cultivada, a ser aplicada em 3 a 4 semanas ou quando disponível. Um total de 100 cm quadrados de enxerto de pele de espessura fendida de 0,010 a 0,015 polegadas de profundidade foi colhido usando um dermatoma. Qual o(s) código(s) de CPT que melhor reflecte(m) este serviço?
a. 15100, 15000
b. 11100, 15000
c. 15040
d. 15150, 15151 n
a. A coluna deste mês foi preparada por Cheryl D’Amato, RHIT, CCS, diretora da HIM, e Melinda Stegman, MBA, CCS, gerente de serviços clínicos da HIM, HSS Inc., EUA. (www.hssweb.com), uma empresa Ingenix, especializada no desenvolvimento e uso de software e soluções de comércio eletrônico para gerenciamento de codificação, reembolso e conformidade.
Respostas ao CCS PREP! 1. c: O procedimento envolveu apenas 25 cm quadrados de um substituto cutâneo alogénico de cultura de tecidos (não um substituto cutâneo dérmico) pelo que o código 15340 é o mais apropriado. Existe uma diretriz parentética sob o código 15341, indicando que nenhum código da seção 11040 Ð 11042 (desbridamento) deve ser usado além dos códigos 15340, 15341. O debridamento está incluído no código 15340; 2. d: O local receptor do xenograft envolvia o ombro e o braço, que são encontrados na terminologia do código em 15400. O código 15400 é reportado para os primeiros 100 cm quadrados enxertados, e depois o código adicional 15401 é reportado duas vezes para o segundo e terceiro 100 cm quadrados enxertados. Como a preparação da ferida queimada também foi realizada, também deve ser relatada com os códigos 15000 para os primeiros 100 cm quadrados e 15001 relatado duas vezes para o segundo e o terceiro 100 cm quadrados excisados. Existe uma diretriz parentética sob o código 15001, indicando que para a excisão com colocação imediata da derme xenogênica use 15000, 15001 em conjunto com 15400Ð15431; 3. c: O único procedimento que foi realizado neste episódio cirúrgico foi a colheita do material de enxerto de pele que será enviado para um laboratório e um auto-enxerto de pele de cultura de tecido será feito após o material de enxerto estar pronto (normalmente 3 a 4 semanas). Nenhum procedimento de enxerto ou biópsia foi realizado nesta visita, portanto nenhum dos outros códigos são apropriados.
