Complicações microvasculares e seus fatores de risco associados em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 recém-diagnosticados

Abstract

O estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de complicações microvasculares e fatores de risco associados em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 recém-diagnosticados. Um estudo transversal foi realizado em um hospital público de cuidados terciários. Todos os pacientes recrutados foram submetidos a um exame extensivo para a presença de complicações microvasculares como neuropatia, retinopatia e nefropatia. A prevalência de qualquer complicação foi de 18,04%. A prevalência de neuropatia, retinopatia e nefropatia foi de 8,2%, 9,5% e 2,8%, respectivamente. Triglicérides (OR, 1,01; ) e idade avançada (OR, 1,06; ) foram significativamente associados a qualquer complicação. Os triglicerídeos estavam significativamente associados com neuropatia (OR, 1,01; ) e retinopatia (OR, 1,01; ). Ser masculino representava alto risco para nefropatia (OR, 0,06; ). Estes resultados sugerem a necessidade de triagem regular para complicações microvasculares.

1. Introdução

O diabetes mellitus (T2DM) tipo 2 tornou-se uma carga global; cerca de 382 milhões de pessoas são diagnosticadas com diabetes mellitus (DM) com uma prevalência anual de 8,2% . A Índia é o segundo maior país em termos de carga de DM com 65,1 milhões de casos diagnosticados .

T2DM é caracterizada por uma fase assintomática entre o início real da hiperglicemia diabética e o diagnóstico clínico. O início do T2DM é geralmente sutil e podem decorrer muitos anos antes do diagnóstico. Estima-se que esta fase assintomática dure pelo menos 4-7 anos e, consequentemente, 30-50% dos pacientes podem permanecer não diagnosticados. Isto torna-se mais imperativo devido aos limitados recursos de saúde e à alocação inadequada do orçamento para a saúde. O T2DM pode realmente ser detectado no momento do diagnóstico de suas complicações. As complicações microvasculares do T2DM são comuns e as evidências mostram que a detecção precoce e identificação de fatores de risco para retinopatia, nefropatia e neuropatia podem retardar ou impedir a progressão para cegueira, doença renal em estágio terminal e úlceras do pé diabético, respectivamente . A hiperglicemia não tratada de longa data é responsável pela prevalência relativamente elevada de complicações microvasculares em pacientes com diabetes mellitus (NDDM) recém-diagnosticados. A presença de complicações microvasculares no momento do diagnóstico de T2DM está mostrando uma tendência crescente na Índia.

É evidente que as evidências sobre a prevalência de complicações relacionadas ao T2DM são essenciais para o ajuste de políticas e práticas no gerenciamento de cuidados com diabéticos. A triagem de complicações microvasculares em pacientes com MDN terá implicações importantes para a compreensão da necessidade de triagem vigorosa, prevenção eficaz e gerenciamento de T2DM, bem como redução dos gastos com saúde.

O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência e fatores de risco de complicações microvasculares em pacientes com MDN de um hospital público de cuidados terciários na Índia.

2. Materiais e Métodos

2.1. Desenho e cenário do estudo

Um estudo prospectivo, transversal, de seção única, baseado em entrevista foi realizado entre julho de 2011 e junho de 2013 no departamento ambulatorial de endocrinologia de um hospital público de cuidados terciários localizado em Chandigarh, Índia. O estudo foi iniciado após obter aprovação do Comitê de Ética do Instituto (IEC, PGIMER, Chandigarh, Índia).

2.2. Recrutamento de sujeitos

Cartões ambulatoriais consecutivos foram triados para recrutar sujeitos elegíveis. Foram incluídos no estudo indivíduos de ambos os sexos recentemente diagnosticados com T2DM (≤6 meses de duração) conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA) (glicemia plasmática aleatória > 200 mg/dL ou glicemia em jejum > 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6.5) e dispostos a dar consentimento informado prévio. Todos os sujeitos NDDM foram submetidos a um exame médico extensivo para a avaliação de complicações microvasculares.

2,3. Variáveis e Fontes de Dados

Medições antropométricas incluindo peso, altura (usando estadiômetro), índice de massa corporal (IMC; kg/m2) e circunferência da cintura (usando fita inelástica e flexível no ponto médio entre a margem inferior da costela menos palpável e a parte superior da crista ilíaca mais próxima a 0,1 cm) foram realizadas no momento do recrutamento. Informações sobre as características socioeconômicas e de estilo de vida (tabagismo e consumo de álcool) foram obtidas através de entrevista com o paciente no momento do recrutamento. A escala de Kuppuswamy modificada, que inclui a qualificação educacional, ocupação e renda familiar mensal do sujeito, foi utilizada para avaliar o status socioeconômico. Os níveis de pressão arterial sistólica clínica (PAS) e diastólica (PAD), lipídios séricos, glicemia e hemoglobina glicosada (HbA1c), e os níveis de função hepática e renal foram extraídos dos registros clínicos disponíveis (nos 3 meses anteriores).

A pressão arterial foi medida na posição sentada no braço direito até os 2 mmHg mais próximos com um esfigmomanômetro de mercúrio (Diamond Deluxe BP apparatus, BP Instruments, Pune, Índia), e os participantes foram considerados hipertensos se estivessem tomando medicação anti-hipertensiva (como documentado nos registros clínicos) ou SBP ≥ 140 mmHg ou DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c foi medido usando a máquina Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EUA). O colesterol sérico (método de colesterol esterase oxidase-peroxidase-amidopirina), triglicéridos séricos (método de glicerol fosfato oxidase-peroxidase-amidopirina), e colesterol lipoproteico de alta densidade (método direto enzimas tratadas com polietileno glicol) foram medidos usando o Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalyser (Beckman AU (Olympus), Irlanda).

2.4. Complicações Microvasculares

Avaliação da neuropatia foi feita usando 10 gm de monofilamento Von Frey (VMF), sensações de pinprick, reflexos do tornozelo e limiar de percepção de vibração (VPT). 10 gm de VMF foi localizado perpendicularmente à pele e a pressão foi aplicada até que o filamento se dobrasse com um tempo de contato de 2 segundos. A incapacidade de compreender a sensação em qualquer local foi considerada anormal. Além disso, a presença ou ausência do reflexo do tornozelo foi verificada com o uso do martelo de percussão. Em seguida, a quantificação da neuropatia foi feita por biothesiometer (Laboratórios Dhansai, Mumbai, Índia); foi medida em cinco diferentes locais de pés (superfície plantar distal e metatarso) de ambas as pernas. A voltagem foi lentamente aumentada à razão de 1 milivolt por segundo (mV/seg) até que o sujeito indicou que sentiu a primeira sensação de vibração. O valor médio de cinco medições de ambas as pernas foi calculado e considerado para análise. A neuropatia foi considerada leve se a leitura do VPT foi encontrada entre 20 e 24 mV, moderada (25-39 mV) e grave (>39 mV) . Inicialmente, cada paciente diabético foi confirmado pelo médico como portador de DPN se diagnosticado um ou mais achados anormais de 10 gramas de VMF, sensações de pinprick e reflexos no tornozelo. Em seguida, o paciente foi submetido ao teste de VPT para categorizá-los de acordo com o nível de gravidade do DPN.

O diagnóstico de retinopatia foi confirmado a partir de registros clínicos (se já documentado) ou enviado para exame oftalmológico extensivo que incluiu fundoscopia ou fotografia da retina e medição da acuidade visual, realizada por um oftalmologista. Foram classificados em retinopatia diabética proliferativa (RDP) ou retinopatia diabética não proliferativa (RNPDR) de acordo com .

O diagnóstico de nefropatia foi confirmado pela estimativa de 24 horas de excreção de proteína urinária de mais de 500 mg/dia .

2,5. Análise estatística

Os dados foram apresentados como média e desvio padrão (DP) ou mediana com intervalo interquartílico e números com porcentagens. Os dados foram analisados utilizando o teste independente de duas amostras de alunos ou o teste Mann-Whitney e testes. As variáveis como idade, sexo, IMC, tabagismo, alcoolemia e parâmetros bioquímicos foram consideradas como fatores de risco. Regressão logística multivariada foi realizada para estimar odds ratios (OR) para avaliar os fatores de risco associados à presença de complicações microvasculares com intervalo de confiança (IC) de 95%. O valor bicaudal inferior a 0,05 foi considerado significativo. O padrão de prescrição de diferentes drogas antidiabéticas também foi relatado na forma de porcentagens. Todas as análises foram realizadas utilizando SPSS versão 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

3. Resultados

3.1. Características do Paciente

Um total de 449 sujeitos NDDM foram incluídos no estudo. Entre eles estavam 206 (46%) homens e 243 (54%) mulheres com idade média de 50,4 ± 10,3 anos e duração mediana da diabetes de 2,4 (0,96-4,8) meses. Foi encontrado um total de 81 (18,04%) pacientes com pelo menos uma complicação microvascular e nenhum tinha qualquer história de complicação macrovascular. A Tabela 1 mostra as características clínicas e bioquímicas baseadas na presença de complicações microvasculares. Os sujeitos com complicações microvasculares eram mais velhos () e tinham valores de HbA1c significativamente mais altos (). Níveis mais elevados de triglicérides () também foram observados em indivíduos com complicações microvasculares.

Figura 1

>Prevalência de complicações microvasculares em pacientes com diabetes mellitus recém-diagnosticados ().

Padrão de prescrição de medicamentos antidiabéticos e medicamentos para outras comorbidades é apresentado na Tabela 3. Nos pacientes com DNDM, biguanidas (74%) foram os medicamentos antidiabéticos mais comumente prescritos, tanto como monoterapia 39% (175) quanto como politerapia 35% (158), seguido por sulfonilureias 39% (176), insulina 37% (167) e tiazolidinadiones 6% (29).

Overtudo, 80% (359) dos pacientes foram prescritos um ou mais agentes hipoglicemiantes orais (OHA) enquanto 37% (167) foram prescritos insulina isoladamente ou em combinação com OHA. Entre eles, 11% (47) dos pacientes receberam apenas insulina, enquanto 27% (120) receberam insulina em combinação com OHA. Além disso, 44% (196) receberam monoterapia OHA, 33% (147) receberam dupla terapia e 4% (16) receberam poliquimioterapia OHA. Biguanidas foram dadas em combinação com sulfonilureias em 133 (30%) pacientes, seguidas por biguanidas e tiazolidinodionas em 8 (2%) e sulfonilureias e tiazolidinodionas em 5 (1%) pacientes com NDDM. 176 (39%) pacientes foram prescritos com antihipertensivos e 29 (6%) foram prescritos com antiplaquetários e 47 (10%) de indivíduos com drogas para baixar lipídios.

4. Discussão

T2DM é uma doença complexa, associada a longa fase pré-clínica assintomática, durante a qual os pacientes são expostos a hiperglicemia persistente de longa duração antes de serem diagnosticados clinicamente. Este intervalo de tempo entre o início do T2DM e o diagnóstico clínico resulta no desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares crônicas. Neste estudo, avaliamos a prevalência de complicações microvasculares em 449 pacientes com MDN e encontramos 18,04% apresentando pelo menos uma complicação microvascular. Harris et al. mostraram que o início do T2DM recém-diagnosticado provavelmente ocorre antes mesmo de 4-7 anos antes do diagnóstico clínico . Com base nos resultados de nosso estudo, esta proposta pode ser mais alta em países em desenvolvimento como a Índia.

Estudos transversais similares foram feitos na Índia relatando taxas de prevalência variando de 13 a 30% . Raman et al. estudaram 248 pacientes recém-diagnosticados com T2DM e relataram uma prevalência de 30,2% na população do sul da Índia . Estudos de Patel et al. e Dutta et al. relataram uma taxa de prevalência de cerca de 30% . O presente estudo relatou baixas taxas de prevalência quando comparado com os estudos acima mencionados. Entretanto, nossos resultados são semelhantes a um estudo observacional multicêntrico publicado recentemente na Índia, conduzido por Sosale et al. que relatou 13,15% de neuropatia, 6,1% de retinopatia e 1,06% de nefropatia .

Esta variabilidade na prevalência pode ser devida à diferença de idade no diagnóstico T2DM, tamanho da amostra, instalações diagnósticas existentes e/ou critérios diagnósticos variáveis seguidos pelos estudos.

Estudo conduzido por Raman et al. utilizaram o limiar de percepção de vibração como única medida diagnóstica para a avaliação da neuropatia, o que pode sobrestimar a prevalência da neuropatia . Pequenas amostras de estudos de Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. (), e Patel et al. () tornam a probabilidade de viés alta. Este estudo também revelou que cerca de 43% dos sujeitos sofrem de neuropatia moderada a grave que necessitam de atenção imediata, uma vez que correm um risco elevado de infecção e amputação do pé. Uma maior prevalência de retinopatia (9,5%) também foi observada no presente estudo, que é maior do que a observada em outros estudos realizados na Índia, Sosale et al. e Raman et al. , e no estudo europeu de Fine Olivarius et al. (5%) . A retinopatia é uma complicação comum da diabetes e é geralmente a primeira condição vascular específica da diabetes que pode ser observada. A hiperglicemia não tratada pode ser uma das razões para a alta prevalência de retinopatia em indivíduos recém-diagnosticados com T2DM. Foi encontrada uma prevalência relativamente baixa de nefropatia (2,8%), como observado por Khazai et al. (3%) e, ao contrário dos resultados de Raman et al. , que mostraram maior prevalência (10,5%). É difícil identificar as razões para tal variação nas taxas de prevalência entre as várias populações, mas a suscetibilidade étnica, idade, método de detecção de complicações diabéticas, unidades de saúde e outros fatores de risco poderiam ter contribuído para as diferenças.

Níveis médios mais elevados de HbA1c foram observados no presente estudo, pois os dados foram tomados no momento do diagnóstico de T2DM e os pacientes foram iniciados recentemente com a terapia que necessita de tempo ótimo para mostrar seu efeito sobre os níveis de HbA1c. Os achados do presente estudo sugerem que o avanço da idade, níveis mais altos de HbA1c e triglicerídeos foram fatores de risco para complicações microvasculares presentes.

Vários achados do estudo também relataram que complicações microvasculares aumentam com o avanço da idade . Estudos transversais similares de Kumar et al. encontraram a relação entre triglicérides e a presença de complicações microvasculares . O envelhecimento e os níveis de triglicérides foram identificados como fatores de risco independentes para neuropatia. Um estudo clínico randomizado de controle por Wiggin et al. e poucos estudos transversais também relataram relação semelhante entre triglicerídeos e neuropatia, como mostrado nos resultados de nosso estudo . A relação entre triglicerídeos e neuropatia foi correlacionada pela primeira vez em 1971; depois disso, muito poucos estudos mostraram a relação positiva entre triglicerídeos e neuropatia. O mecanismo exato por trás da progressão da neuropatia em relação aos triglicérides elevados ainda não foi esclarecido, mas pode ser devido à desregulação do metabolismo lipídico em neurônios sensoriais e motores .

De acordo com nossos resultados, a retinopatia e a nefropatia foram fortemente correlacionadas entre si, de forma semelhante aos estudos anteriores . Este achado pode ser útil na adoção do significado clínico da retinopatia como um forte preditor de nefropatia. Os triglicerídeos foram mostrados como fatores de risco no presente estudo, o que reforça a evidência de estudos existentes .

Neste estudo, constatamos que o sexo masculino e os níveis elevados de triglicerídeos foram os fatores de risco para o desenvolvimento de qualquer uma das complicações microvasculares. Um estudo realizado em indivíduos T2DM por Alrawahi et al. em Omã também demonstrou relação positiva com o gênero masculino . A ação renoprotetora dos estrogênios pode ser responsável pela menor taxa de incidência de nefropatia no sexo feminino. Entretanto, a literatura existente também mostrou que a propriedade renoprotetora dos estrogênios diminui devido ao desequilíbrio na regulação hormonal do sexo em T2DM nas fêmeas. Por outro lado, estudos anteriores mostraram maiores níveis de triglicérides em indivíduos com nefropatia diabética. Assim, também se postula que a lesão renal induzida por lipídios pode ocorrer pela estimulação de TGF-β (transforming growth factor-beta), induzindo assim a produção de espécies reativas de oxigênio causando danos aos glomérulos e glomerular glicocalyx .

Limitações. Trata-se de um estudo de base terciária hospitalar, pelo que a prevalência de complicações microvasculares pode estar sobrestimada e pode não coincidir com estudos comunitários. A vantagem inerente é que o diagnóstico realizado no estudo foi feito por endocrinologista, neurologista e oftalmologista experientes, portanto a chance de erro diagnóstico é mínima.

5. Conclusões e Implicações Futuras

O presente estudo reconfirma que uma proporção substancial de pacientes com morbidade clinicamente significativa está presente no diagnóstico e por anos antes do diagnóstico de diabetes e suas complicações. Nosso estudo mostrou maior prevalência de retinopatia, seguida de neuropatia e nefropatia; além do controle glicêmico, há necessidade de manejo lipídico apertado em pacientes com T2DM, pois os triglicerídeos foram mostrados como fator de risco significativo para complicações microvasculares. Isto sublinha a necessidade urgente de uma triagem agressiva para detecção precoce de complicações microvasculares e macrovasculares e também para prevenir ou retardar a progressão de complicações. Além da triagem, a educação dos pacientes em relação às complicações relacionadas ao diabetes deve ser iniciada para encorajar uma consulta médica mais precoce.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.