(Versão 7.0; última atualização em 29 de janeiro de 2021)
Ingresso de Agnes Y. Y. Lee, MD, MSc; Jean M Connors, MD; Lisa Baumann Kreuziger, MD; Mike Murphy, MD; Terry Gernsheimer, MD; Yulia Lin, MD; Menno Huisman, MD; e Maria DeSancho, MD.
O que é a coagulopatia associada à COVID-19? É diferente da coagulopatia intravascular disseminada (DIC)?
O padrão mais comum de coagulopatia observada em pacientes internados com COVID-19 é caracterizado por elevações nos níveis de fibrinogênio e D-dímero, e leve prolongamento do PT/aPTT. Isto se correlaciona com um aumento paralelo dos marcadores de inflamação (por exemplo, PCR). Ao contrário do padrão observado na DIC clássica de sepse bacteriana ou trauma, o prolongamento do aPTT e/ou TP é mínimo, a trombocitopenia é leve (contagem de plaquetas ~100 x109/L) e os resultados laboratoriais que suportam a microangiopatia são pouco freqüentes.
Raramente pacientes com infecção COVID-19 grave e insuficiência multiorgânica progridem para a coagulopatia satisfazendo os critérios para DIC aberta por critérios ISTH. Isto é sugerido por trombocitopenia moderada a grave (contagem de plaquetas <50 x109/L), prolongamento do TP e aPTT, elevação extrema do D-dímero, e diminuição do fibrinogênio (< 1,0 g/L.1 A utilidade dos testes viscoelásticos está sob investigação para a coagulopatia associada à COVID-19/DIC, mas não deve ser usada rotineiramente no manejo do paciente.
Anticoagulantes de lúpus (LA) têm sido relatados em alguns pacientes com COVID-19 como motivo para o prolongamento do aPTT. Geralmente, os LA não estão associados com sangramento, a menos que estejam mascarando uma tendência subjacente a sangramento ou tenham hipoprotrombinemia associada (caso em que o TP será prolongado). O prolongamento do aPTT pode necessitar do uso de um ensaio de actividade anti-Xa para monitorizar a heparina não fracturada. O significado clínico da AE na COVID-19 é desconhecido e evidências limitadas sugerem que é uma anormalidade laboratorial transitória.
Qual o prognóstico em um paciente com coagulopatia associada à COVID-19/DIC?
Patientes com uma infecção grave têm mais probabilidade de ter coagulopatia associada à COVID-19 do que pacientes com uma infecção leve e aqueles que morrem de COVID-19 têm mais probabilidade de ter cumprido os critérios da ISTH para DIC em comparação aos sobreviventes. D-dímeros elevados na admissão e níveis acentuadamente crescentes de D-dímeros (3 a 4 vezes) ao longo do tempo estão associados a alta mortalidade, provavelmente refletindo a ativação da coagulação por infecção/sepsia, tempestade de citocinas e falência iminente de órgãos.
Em pacientes hospitalizados com coagulopatia associada à COVID-19/DIC, quais parâmetros laboratoriais devem ser seguidos?
Recomendamos monitorar a contagem de plaquetas, PT e/ou aPTT, D-dímeros e fibrinogênio. O agravamento destes parâmetros, especificamente o D-dímero D, indica gravidade progressiva da infecção por COVID-19 e prevê que cuidados críticos mais agressivos podem ser necessários; terapias experimentais para a infecção por COVID-19 podem ser consideradas neste cenário. A melhoria destes parâmetros, juntamente com a estabilidade ou melhoria da condição clínica, proporciona a confiança de que o abandono do tratamento agressivo pode ser apropriado.
Como um D-dímero D elevado deve ser interpretado num paciente com COVID-19?
Porque o D-dímero D é um produto de fibrina reticulada, é um biomarcador sensível para descartar o tromboembolismo venoso. Entretanto, enquanto um nível normal de D-dímero exclui o TEV em pacientes com baixa probabilidade clínica, um D-dímero elevado não indica necessariamente que um paciente tem TEV. Além disso, um D-dímero D elevado em um paciente com COVID-19 não deve ser usado como único critério para admissão hospitalar ou para a realização de TCV/PE, a menos que outros sinais ou sintomas de TEV estejam presentes. O TEV pode ser suspeito se os níveis de TEV mudarem de normal para anormal, se houver um aumento rápido do D-dímero na monitorização em série, e/ou se ocorrerem sinais ou sintomas clínicos. Estudos de imagem para diagnóstico de EP ou TEV devem ser realizados nestes cenários.
Que tratamento ou intervenção devemos dar em alguém com coagulopatia associada à COVID-19/DIC?
Como para todas as coagulopatias, o tratamento da condição subjacente é fundamental. A experiência até o momento sugere que a infecção por COVID-19 raramente leva a sangramento, apesar dos parâmetros de coagulação anormais. Os cuidados de apoio incluindo a transfusão de produtos sanguíneos devem ser individualizados. A terapia com componentes sanguíneos não deve ser instituída apenas com base nos resultados laboratoriais, mas reservada para aqueles que estão sangrando, requerem um procedimento invasivo ou que estão em alto risco de complicações hemorrágicas. Os factores tradicionais de risco de hemorragia aplicam-se. Não existem dados que sustentem qualquer corte “seguro” particular para parâmetros hematológicos e os limiares abaixo são apenas para orientação.
Em pacientes que não estão a sangrar, não há evidência de que a correcção dos parâmetros laboratoriais com produtos sanguíneos melhore os resultados. A substituição pode agravar a trombose disseminada e esgotar ainda mais os escassos produtos sanguíneos. Em um paciente que está com sangramento clinicamente relevante, transfira plaquetas (uma dose adulta) se a contagem de plaquetas for inferior a 50 x 109/L, dê plasma (4 unidades) se a INR for superior a 1,8 e peça concentrado de fibrinogênio (4 gramas) ou crioprecipitado (10 unidades) se o nível de fibrinogênio for inferior a 1,5 g/L. Para pacientes com coagulopatia grave e sangramento, considere 4F-PCC (por exemplo, 25 unidades/kg) ao invés de plasma, pois o estado de volume parece ser um fator significativo associado ao comprometimento respiratório. A eficácia hemostática do ácido tranexâmico (TXA) é desconhecida neste cenário.
Devíamos dar anticoagulação terapêutica em alguém com coagulopatia associada à COVID-19/DIC? E quanto àqueles que já estão em anticoagulação para fibrilação atrial ou outra indicação?
Um grande ensaio NIH multiplataforma, de desenho adaptativo que incorpora 3 estudos/redes globais (REMAP-CAP, ATTACC e ACTIV-4A) foi criado para abordar esta questão. ACTIV-4A Pacientes internados e ATTACC inscreveram pacientes nas primeiras 72 horas de internação, enquanto o REMAP-CAP usou um corte de 48 horas para aqueles que precisavam de suporte de órgãos na admissão e até 14 dias para aqueles que estavam moderadamente doentes. Os pacientes foram randomizados de forma adaptativa para receber diferentes intensidades de anticoagulação e/ou agentes antiplaquetários. O resultado primário foi um composto de 21 dias “sem suporte de órgãos”, definido como o número de dias hospitalares que não necessitavam de oxigênio nasal de alto fluxo, ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, terapia vasopressora, ou suporte ECMO e mortalidade hospitalar. Trombose, sangramento e mortalidade geral foram resultados secundários. Pacientes que necessitaram de anticoagulação terapêutica para outras indicações (por exemplo, válvulas cardíacas mecânicas) foram excluídos.
Para pacientes que necessitavam de cuidados na UTI no momento da internação (estado grave): A partir de 21 de dezembro de 2020, a inscrição de pacientes que necessitavam de cuidados na UTI foi pausada devido a uma análise conjunta interina demonstrando futilidade (OR 0,76; 0,60 – 0,97) da anticoagulação em dose completa na redução da necessidade de suporte de órgãos e mortalidade, em comparação com a anticoagulação profilática de dose habitual, neste subgrupo específico. O nível de cuidados na UTI foi definido como requerendo oxigênio nasal de alto fluxo, ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, terapia vasopressora ou suporte ECMO. A publicação revisada por pares está pendente (ver dados preliminares na tabela). Entretanto, dada a preocupação com a segurança (mortalidade e sangramento numericamente maiores; a probabilidade de dose terapêutica ser prejudicial é de 98,5%), desencorajamos o uso empírico de heparina em dose total ou HBPM neste subgrupo específico de pacientes COVID-19 que não têm outras indicações de anticoagulação terapêutica, fora de um ensaio clínico.
Para pacientes hospitalizados que não necessitam de cuidados na UTI no momento da inscrição (estado moderado): Em 22 de janeiro de 2021, a NIH anunciou que a anticoagulação em dose completa é superior à anticoagulação profilática dos cuidados habituais (proporção OR 1,5; 1,1 – 2,2) na redução da necessidade de suporte de órgãos e mortalidade em pacientes internados COVID-19 moderadamente doentes. Pacientes moderadamente doentes foram definidos como aqueles que necessitaram de hospitalização mas não de cuidados na UTI (ver acima) no momento da inscrição do estudo. Dados preliminares, não julgados, sobre os resultados trombóticos e hemorrágicos foram tornados públicos (ver Tabela). Consequentemente, até que dados revisados por pares estejam disponíveis, recomendamos o uso de julgamento clínico, com cuidadosa consideração do risco de sangramento e dos critérios de elegibilidade utilizados nestes estudos, no tratamento de pacientes individuais.
Tabela: Pré-publicação, provisória, nãodados revistos por pares do Ensaio Multiplataforma
| Estado Moderado | Estado Evere | |||
| Terapêutico | Cuidados Urais | Terapêutico | Cuidado corporal | |
| Agodão para suporte de órgãos* | ~16% | ~23% | N/A | N/A |
| >Mortalidade | 40/699 (5.7%) | 54/699 (7,7%) | 160/453 (35,3%) | 144/442 (32,6%) |
| Eventos trombóticos ƚ | 16/853 (1.9%) | 24/742 (3.2%) | 31/460 (6.7%) | 53/448 (11.8%) |
| ISTH Hemorragia maior | 14/853 (1,6%) | 7/742 (0,9%) | 17/460 (3,7%) | 8/448 (1.8%) |
*uma análise post-hoc, ƚ inclui DVT, PE, MI, AVC isquêmico, outros eventos trombóticos
Planeamento para a continuação da inscrição nestes ensaios multiplataforma está em processo, enquanto outros estudos continuam na avaliação de outros regimes de dosagem e intervenções, tais como anticoagulação de dose intermédia ou agentes antiplaquetários. Encorajamos a participação em ensaios clínicos e estudos epidemiológicos em curso, e actualizaremos esta FAQ à medida que mais dados forem sendo disponibilizados.
Quais os valores de corte razoáveis para contagem de plaquetas ou outros parâmetros de coagulação a considerar para a retenção de anticoagulação em pacientes com COVID-19?
Em pacientes já em anticoagulação para TEV ou fibrilação atrial, as doses terapêuticas devem continuar, mas podem precisar ser mantidas se a contagem de plaquetas for inferior a 30-50 x 109/L ou se o fibrinogênio for inferior a 1,0 g/L. A avaliação individual do paciente é necessária para equilibrar os riscos de trombose e sangramento.
Tromboprofilaxia com HBPM é recomendada para todos os pacientes COVID-19 hospitalizados na ausência de sangramento, apesar dos testes de coagulação anormal, e mantida apenas se a contagem de plaquetas for inferior a 20 – 30 x 109/L, ou se o fibrinogênio for inferior a 0,5 g/L. O TP anormal ou aPTT não é uma contra-indicação para tromboprofilaxia farmacológica. A tromboprofilaxia mecânica deve ser utilizada quando a tromboprofilaxia farmacológica está contra-indicada. O impacto da intensidade da dose utilizada para a tromboprofilaxia farmacológica nos resultados dos pacientes está sob investigação em muitos ensaios prospectivos.
Para informações adicionais ver:
- NIH ACTIV Trial of blood thinners pausa o registro de pacientes com COVID-19 criticamente doentes
- Moores et al Prevenção, diagnóstico e tratamento do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19: Diretriz do TESTE e Relatório do Painel de Especialistas
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559 - Tromboembolismo e Terapia Anticoagulante durante a Pandemia da COVID-19: Orientação Clínica Interina do Fórum de Anticoagulação
- Recomendações da Sociedade Internacional para Trombose e Hemostasia
- Terapia Antitrombótica em pacientes com COVID-19
Ver Todas as Perguntas Mais Frequentes sobre a COVID-19
