Critical Access Hospitals

Desde 1997, várias peças-chave da legislação resultaram na criação e modificação do programa Hospital de Acesso Crítico (CAH). Eles incluem:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) de 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) de 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

O BBA criou o programa, delineando os critérios, desenvolvimento do plano, garantia de qualidade e requisitos de rede. O BBRA estabeleceu um tempo médio de permanência de 96 horas; estabeleceu uma metodologia de pagamento opcional de 115% da tabela de honorários para médicos hospitalares; e permitiu a participação de áreas rurais de condados metropolitanos. O BIPA estabeleceu pagamentos provisórios para CAHs e reembolso baseado em custos para estadias em leitos de baloiço e para médicos de plantão. O MMA ampliou a capacidade de internação de 15 para 25 leitos; estabeleceu unidades distintas para psiquiatria e reabilitação de até 10 leitos; aumentou os pagamentos de Medicare para 101% do custo dos serviços de internação, ambulatório e swing-bed, e reautorizou o programa de bolsas de flexibilidade hospitalar rural. MIPPA expandiu os locais para pagamentos de laboratório baseados em custos. O salto ARA iniciou o HIT e estabeleceu incentivos significativos para o uso. A Consolidated Appropriations Act incluiu CAHs para hipotecas garantidas. O PPACA reiterou o reembolso baseado em custos para ambulância e incluiu serviços de ambulância elegíveis e incluiu HACs como um fornecedor elegível para 340B.

A Lei de Orçamento Balanceado (BBA) de 1997

Secção 402 da BBA descreve o programa hospitalar de acesso crítico e o processo de aplicação para designação de HAC. Especificamente, a BBA discute pagamentos hospitalares e ambulatoriais, critérios do programa, desenvolvimento da rede, acordos, credenciamento e garantia de qualidade, certificação, subsídios, serviços médicos de emergência rural, o grandfathering de certas instalações que anteriormente faziam parte do programa Hospital Comunitário de Acesso Essencial / Hospital de Cuidados Primários Rurais (EACH/RPCH) e a demonstração das Instalações de Assistência Médica (MAFs) em Montana.

Below são os critérios originais estabelecidos na BBA que os hospitais tiveram de cumprir para se candidatarem ao estatuto de HAC:

• Tem de ser rurais, localizados dentro de um estado participante do programa Medicare Rural Hospital Flexibility
• Tem de ser mais de 35 milhas de carro de qualquer outro hospital ou CAH (ou, no caso de terrenos montanhosos ou em áreas onde apenas estradas secundárias estão disponíveis), mais de 15 milhas de qualquer outro hospital são CAH)
• Tem de ter 15 ou menos camas de internamento agudo (ou, no caso de camas de balanço, até 25 camas de internamento que podem ser usadas de forma intercambiável para cuidados agudos de nível SNF, desde que não sejam usados mais de 15 leitos de cada vez para cuidados agudos) como relatado no relatório de custos
• Deve restringir o tempo de permanência do paciente a não mais de 96 horas, a menos que um período mais longo seja necessário devido a condições climáticas adversas ou outras condições de emergência, ou uma organização de revisão médica (PRO) ou outra entidade equivalente, a pedido, dispensa a restrição de 96 horas
• Deve oferecer serviços de emergência 24 horas
• Deve ser propriedade de uma entidade pública ou sem fins lucrativos
• Se um hospital não cumprir as condições acima, pode ser designado por outros critérios estatais como um hospital de acesso crítico

A Lei de Refinamento do Orçamento de Saldo (BBRA) de 1999

A BBA continha uma série de provisões de pagamento que afectaram negativamente os hospitais. Respondendo às pressões da advocacia de base, o Congresso e a Administração reconheceram que aspectos da BBA tinham ido longe demais, prejudicando muitos hospitais, e reconheceram a necessidade de alívio legislativo e regulatório. O Balanced Budget Refinement Act de 1999 (BBRA) foi a primeira dessas medidas de alívio, e incluiu várias mudanças destinadas a aumentar a flexibilidade do programa hospitalar de acesso crítico. As mudanças do BBRA nos critérios do programa incluem o seguinte:

• Substituição da limitação de 96 horas de internação por paciente por uma limitação média anual de 96 horas de internação
• CAS permitidas para faturar à taxa de tudo incluído ou continuar a faturar os serviços hospitalares e médicos separadamente. A taxa com tudo incluído combinaria tanto os pagamentos hospitalares ambulatórios baseados em custos como os pagamentos de honorários por serviços profissionais
• Aprovação do estado de HAC a hospitais que tenham fechado nos últimos 10 anos, e para aqueles hospitais que tinham diminuído de tamanho para uma clínica ou centro de saúde
• Permitiu que as CAHs continuassem a prestar serviços de cuidados de longo prazo através do programa de leito oscilante
• Cobertura limitada do beneficiário para serviços de laboratório clínico fornecidos em regime ambulatório
• Extensão da elegibilidade de CAH para hospitais com fins lucrativos

O Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Em 21 de dezembro de 2000, o Presidente Clinton assinou a segunda medida de alívio, H.R. 5661, a Medicare, Medicaid, e SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Esta medida proporcionou melhorias adicionais para o programa CAH. O Escritório de Orçamento do Congresso estimou que as provisões do CAH na nova legislação representaram uma restauração aos hospitais de $350 milhões ao longo de cinco anos. As seguintes provisões foram incluídas na legislação:

Clarificação de Não Compartilhamento de Custos para Testes Laboratoriais de Diagnóstico Clínico Fornecidos por Hospitais de Acesso Crítico. Efetivos para serviços prestados em ou após a promulgação do BBRA, os beneficiários do Medicare não seriam responsáveis por qualquer seguro, franquia, co-pagamento ou outro valor de partilha de custos com respeito a serviços de laboratório de diagnóstico clínico prestados como serviço hospitalar de acesso crítico ambulatorial. Foram também incluídas alterações que esclarecem que as CAHs são reembolsadas com base em custos razoáveis para serviços de laboratório de diagnóstico clínico ambulatorial.

Assistência com Pagamento de Taxa para Serviços Profissionais sob Taxa Total Incluída. Efetivo para itens e serviços fornecidos em ou após 1 de julho de 2001, o Medicare pagaria uma CAH por serviços ambulatoriais com base em custos razoáveis ou, na eleição de uma entidade, pagaria à CAH uma taxa de instalação baseada em custos razoáveis mais um montante baseado em 115 por cento da tabela de taxas do Medicare para serviços profissionais.

Exoneração de Swing Beds Hospitalares de Acesso Crítico da SNF PPS. Leitos de Swing em hospitais de acesso crítico (CAHs) estariam isentos do sistema de pagamento prospectivo da SNF. Os CAHs seriam pagos pelos serviços cobertos de SNF numa base de custo razoável.

Pagamento em Hospitais de Acesso Crítico para Médicos de Emergência. Ao determinar o custo admissível e razoável dos serviços ambulatoriais de CAH, o Secretário reconheceria valores para a compensação e custos relacionados aos médicos de plantão de emergência que não estão presentes nas instalações, não estão de outra forma fornecendo serviços, e não estão de plantão em qualquer outro provedor ou instalação. O Secretário definiria os valores de pagamento razoáveis e o significado do termo “plantão”. A provisão seria efetiva para períodos de relatório de custos com início em ou após 1 de outubro de 2001.

Tratamento de Serviços de Ambulância Mobiliados por Certos Hospitais de Acesso Crítico. Serviços de ambulância prestados por uma CAH ou prestados por uma entidade de propriedade e operada por uma CAH seriam pagos com base em custos razoáveis se a CAH ou entidade for o único prestador ou fornecedor de serviços de ambulância que esteja localizado dentro de uma distância de 35 milhas da CAH. A provisão seria eficaz para serviços fornecidos em ou após a promulgação.

GAO Estudo sobre Certos Requisitos de Elegibilidade para Hospitais de Acesso Crítico. Até dezembro de 2001, o GAO seria obrigado a realizar um estudo sobre os requisitos de elegibilidade para os CAHs no que diz respeito a limitações no tempo médio de permanência e número de leitos, incluindo uma análise da viabilidade de ter uma unidade de parte distinta como parte de um CAH e o efeito das variações sazonais nos requisitos de elegibilidade do CAH. O GAO também seria obrigado a analisar o efeito da variação sazonal de internações em hospitais de acesso crítico.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Em 8 de dezembro de 2003, o Presidente George W. Bush assinou a lei P.L. 108-173, legislação histórica que fornece benefícios de medicamentos prescritos para aproximadamente 40 milhões de idosos e americanos deficientes a partir de 2006 e aproximadamente US$ 25 bilhões em alívio para hospitais ao longo de 10 anos. A Seção 405 contém provisões importantes para CAHs que aumentam o reembolso, expandem a flexibilidade de leito e proporcionam financiamento contínuo do Programa Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX) grants.

Increase in Payment Amounts
Através da lei anterior, pagamento para Hospitais de Acesso Crítico (CAHs) para CAH internados, CAH ambulatoriais e serviços de enfermagem qualificados cobertos fornecidos em um CAH serão pagos a 100% dos custos razoáveis. A partir de 1 de janeiro de 2004, ou após essa data, essa provisão aumenta o valor do pagamento do CAH para 101% dos custos razoáveis.

Cobertura de Custos para Determinados Prestadores de Serviços de Emergência em Serviço de Atendimento ao Cliente
A lei anterior determina que o BIPA requer que o Secretário inclua os custos de compensação (e custos relacionados) dos médicos de serviço de emergência em serviço de atendimento ao cliente que não estejam presentes nas instalações de um CAH, não estejam de outra forma fornecendo serviços e não estejam em serviço de plantão em qualquer outro prestador ou instalação ao determinar o custo admissível e razoável dos serviços de atendimento ambulatorial do CAH. Para serviços prestados em ou após 1º de janeiro de 2005, esta provisão expande os pagamentos de plantão a médicos-assistentes, enfermeiros e especialistas em enfermagem clínica.

Autorização de Pagamento Periódico Intermediário (PIP)
A lei anterior estabelece que hospitais, instalações de enfermagem especializadas e hospícios qualificados, que atendam a certos requisitos, recebem pagamentos periódicos intermediários (PIP) do Medicare a cada 2 semanas, e que uma CAH não é elegível para pagamentos PIP. Para pagamentos que foram feitos em ou após 1 de julho de 2004, esta disposição autoriza pagamentos intermédios periódicos para serviços de internação de CAH e requer que o Secretário desenvolva métodos alternativos de pagamento de PIP.

Condição para Aplicação de Ajuste de Pagamento de Serviços Profissionais Especiais
Através da lei anterior, os CAHs podem optar por ser pagos por seus serviços ambulatoriais de CAH a uma taxa igual à soma de sua taxa de instalação paga em uma base de custo razoável e a 115% da tabela de taxas para serviços profissionais incluídos dentro dos serviços hospitalares de acesso crítico ambulatorial – a opção de faturamento do “Método 2”. Esta disposição proíbe a CMS de exigir que todos os médicos que prestam serviços em um CAH atribuam seus direitos de faturamento ao CAH como condição para eleger a opção de faturamento do “Método 2”. Para os CAHs que fizeram uma eleição antes de 1 de novembro de 2003, a provisão é efetiva para períodos de declaração de custos iniciados em ou após 1 de julho de 2001. Para os CAHs que fizeram uma eleição após 1 de novembro de 2003, a provisão é efetiva para períodos de declaração de custos com início em ou após 1 de julho de 2004.

Revisão de Limitação de Leitos para Hospitais
A lei anterior afirma que um CAH é uma instalação de serviço limitado que deve fornecer serviços de emergência 24 horas e operar um número limitado de leitos de internação nos quais a permanência hospitalar não pode ser em média superior a 96 horas. Um HAC é limitado a 15 leitos de cuidados agudos, mas pode ter 10 leitos de baloiço adicionais que são preparados para o nível de cuidados de enfermagem especializado. Enquanto todas as 25 camas de uma CAH podem ser usadas como camas de baloiço, apenas 15 das 25 camas de baloiço podem ser usadas para cuidados agudos em qualquer momento. Esta provisão permitirá que as CAHs operem até 25 leitos como camas de cuidados agudos ou de baloiço e está em vigor a partir de 1 de janeiro de 2004, embora qualquer regulamento de implementação só se aplique prospectivamente.

Provisões Relacionadas com as Bolsas FLEX
Através da lei anterior, o Secretário é capaz de fazer bolsas para propósitos específicos aos Estados ou pequenos hospitais rurais elegíveis que se candidatem a tais bolsas. O financiamento para o Programa de Bolsas de Flexibilidade para Hospitais Rurais foi de $25 milhões em cada um dos anos fiscais de 1998 a 2002. A autorização para conceder subsídios expirou no ano fiscal 2002, mas esta provisão reautoriza o financiamento de subsídios FLEX existentes para todos os Estados de $35.000.000 em cada um dos anos fiscais de 2005 a 2008, em vigor a partir de 1 de outubro de 2004.

Autoridade para Estabelecer Unidades Psiquiátricas e de Reabilitação de Partes Distintas
De acordo com a lei anterior, os leitos em unidades de enfermagem especializadas em partes distintas não contam para o limite de leitos CAH. As camas em unidades psiquiátricas ou de reabilitação de partes distintas operadas por uma entidade que procura tornar-se uma CAH contam para o limite de leitos. Esta disposição, no entanto, permite que os CAHs estabeleçam unidades parciais distintas psiquiátricas e de reabilitação e é eficaz para períodos de declaração de custos com início em ou após 1 de outubro de 2004. Entretanto, essas unidades de partes distintas devem atender aos requisitos (incluindo condições de participação) que se aplicariam se fossem estabelecidas em um hospital de cuidados agudos. As camas dessas unidades distintas são excluídas da contagem de camas. Os serviços prestados nessas unidades distintas estarão sob o sistema de pagamento aplicável a essas unidades.

Waiver Authority
Para ser designado um hospital de acesso crítico, a lei anterior afirmava que uma unidade deve atender a um dos seguintes critérios: (1) estar localizado em um município ou unidade equivalente de um governo local em uma área rural, (2) estar localizado a mais de 35 milhas de carro de um hospital ou outra instalação, ou (3) ser certificado pelo Estado como sendo um provedor necessário de serviços de saúde aos residentes da área. A partir de 8 de dezembro de 2003, essa disposição limita o Estado a continuar a certificar as instalações como provedores necessários para que elas sejam designadas como hospitais de acesso crítico até 1º de janeiro de 2006.

A Lei de Melhorias de Cuidados a Pacientes e Provedores de 2008 (MIPPA)

A lei MIPPA incluiu uma série de provisões para hospitais rurais, incluindo duas para hospitais de acesso crítico.

Flex Grants
Extende e expande o programa FLEX para fornecer subsídios para serviços de saúde mental por veteranos e residentes de áreas rurais. Também fornece assistência aos hospitais em transição para o status de lar de idosos.

Serviços de Laboratório Clínico
Permite aos CAHs que atendem áreas rurais receber 101% dos custos razoáveis pelos serviços de laboratório clínico prestados aos beneficiários do Medicare, independentemente de o espécime do laboratório ter sido retirado no hospital ou fora dele em outra instalação operada pelo CAH.

A Lei Americana de Recuperação e Reinvestimento (ARA)

A Lei de Recuperação prevê a criação de programas federais de subsídios e empréstimos através dos estados para dar início ao investimento em TI na saúde para os CAHs. Estabelece incentivos de pagamento para hospitais de cuidados agudos elegíveis, incluindo hospitais de acesso crítico. Esses pagamentos se baseiam no atual sistema de pagamento baseado em custos que paga aos CAHs 101 por cento dos seus custos permitidos pelo Medicare. Sob o incentivo, um CAH que esteja determinado a ser um usuário significativo pode depreciar totalmente os custos de EHR certificados a partir do ano fiscal de 2011. Isso permite aos CAHs carregar vários anos de depreciação em um único ano. Um hospital é elegível para incentivos Medicare se demonstrar que é um “usuário significativo da tecnologia EHR certificada”, que será determinado pelo Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.

A Lei de Apropriações Consolidadas de 2014

Altera a Lei Nacional de Habitação para estender até 31 de julho de 2016, a isenção que autoriza o Secretário a fornecer seguro hipotecário para hospitais de acesso crítico.

A Lei de Proteção do Paciente e Cuidados Acessíveis (PPACA)

Outra conhecida como Lei de Cuidados Acessíveis a lei inclui disposições exclusivas para os CAHs. Sec. 3001 Direciona o Secretário a estabelecer programas de demonstração de compras baseados em valores para: (1) serviços hospitalares de acesso crítico para pacientes internados; e (2) hospitais excluídos do programa por causa do número insuficiente de medidas e casos. No entanto, este foi um mandato não-financiado. No Sec. 3128 a ACA permite que um hospital de acesso crítico continue a ser elegível para receber 101% dos custos razoáveis de provisão: (1) atendimento ambulatorial, independentemente do método de faturamento elegível que tal hospital usa; e (2) serviços de ambulância qualificados. Além disso, o Sec. 7101 expande o programa de desconto de medicamentos 340B para permitir a participação como uma entidade coberta por certos: (1) hospitais infantis; (2) hospitais de câncer independentes; (3) hospitais de acesso crítico; (4) centros de referência rural; e (5) únicos hospitais comunitários. Também expande o programa para incluir medicamentos usados em conexão com um serviço de internação ou ambulatório por hospitais inscritos (atualmente, apenas medicamentos ambulatoriais são cobertos pelo programa). No entanto, a expansão dos pacientes internados não foi implementada. Além disso, a Lei HITECH exige que o Secretário integre os relatórios sobre medidas de qualidade com os requisitos de relatórios para o uso significativo de registros eletrônicos de saúde.